鮑穎芳，成吉華，郁志偉，錢 俊

（無錫市兒童醫(yī)院院部，江蘇 無錫 214023）

作為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級甲等兒童?？漆t(yī)院，主要服務(wù)于市內(nèi)及埠外兒童及家庭，每年出院病案達1萬多份，長期以來積累了寶貴的病案原始資料。病案是兒科醫(yī)師深入臨床一線，在醫(yī)療活動過程中較為詳細(xì)的診療思維記錄。在病案書寫中，醫(yī)師既要尊重病患的敘述，尊重自己的查體，客觀真實地把握患兒的真實情況，還要設(shè)計出個性化的方案，減少誤診誤治。病案卷宗里的病例討論、危重病搶救記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)和討論都凝聚著兒科醫(yī)師的智慧。不僅如此，兒科醫(yī)師還應(yīng)該把臨床經(jīng)驗體會、新發(fā)現(xiàn)新觀點歸納并撰寫成論文及時報道出去，這既是知識型臨床醫(yī)師的社會責(zé)任，也是個人事業(yè)持續(xù)發(fā)展的催化劑。本文收集整理了2009年—2015年兒科醫(yī)師發(fā)表的論文，并對論文中病案的利用情況作了分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院科研管理數(shù)據(jù)庫里調(diào)取相關(guān)兒科醫(yī)師的論文信息，匯總成EXCEL文檔，把發(fā)表在SCIE、核心、統(tǒng)計源期刊上的論文篩選出來，利用文獻資源數(shù)據(jù)庫包括Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國醫(yī)院知識倉庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等，下載原文，認(rèn)真仔細(xì)閱讀，保證采集的信息真實有效。期刊性質(zhì)：SCIE以Web of Science、中文核心以北京大學(xué)的《中文核心期刊要目總覽》、統(tǒng)計源以中國科學(xué)技術(shù)信息研究所的《中國科技期刊引證報告（核心版）》查詢到的期刊為依據(jù)。

1.2 方法

采用統(tǒng)計描述中構(gòu)成比的方法，對2009年—2015年兒科醫(yī)師發(fā)表的論文進行統(tǒng)計，分析論文中病案資料的利用情況，并采用Excel軟件統(tǒng)計分析論文數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2009年—2015年該院兒科醫(yī)師共發(fā)表論文248篇，年發(fā)文量依次為43篇、37篇、50篇、29篇、24篇、35篇、30篇，年均發(fā)文量35篇。SCIE期刊發(fā)文6篇，中文核心期刊119篇，統(tǒng)計源期刊123篇，核心與SCI期刊發(fā)文量占50.40%。文章類型主要分為臨床研究、基礎(chǔ)研究、病例報告、綜述，其中臨床研究144篇（58.06%）、基礎(chǔ)研究19篇（7.66%）、病例報告15篇（6.05%）、綜述19篇（7.66%）。利用病案資料撰寫的論文（簡稱臨床論文）159篇，占比64.11%。其他類型的論文（簡稱其它論文）則沒有利用病案資料。共調(diào)用病案達22 813份（見表1）。

表1 利用住院病案資料撰寫的臨床論文與發(fā)表論文總數(shù)之比 ［n（%）］

3 討論

3.1 高質(zhì)量論文欠缺

研究結(jié)果表明，兒科醫(yī)師利用病案資料撰寫的臨床論文占比為64.11%，與某三甲綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)師發(fā)表的臨床論文比例71.62%相比較，差距不大［1］。但是兩家醫(yī)院臨床醫(yī)師發(fā)表的臨床論文中均存在著相同的問題，即有關(guān)多中心、以臨床結(jié)局為評價終點的隨機、對照臨床試驗以及高質(zhì)量前瞻性大規(guī)模人群隊列研究甚少。而上述研究可為國內(nèi)國際指南制定提供IA類證據(jù)以及解決重大公共衛(wèi)生問題。病例資源是我們的最大優(yōu)勢，疾病模型及實驗研究對象很多，我們要加以充分挖掘和利用。只有大格局的臨床研究才有可能發(fā)表有重要影響力的文章，甚至登上國際舞臺。

3.2 兒科醫(yī)師短缺且風(fēng)險大

從國際慣例看，0歲至18歲都屬于兒童范疇，占全人群近1/4。目前我國兒童?？漆t(yī)院僅有68家，兒科床位25.8萬張，僅占全國醫(yī)院床位數(shù)的6.4%。兒童醫(yī)院發(fā)展速度緩慢，人才培養(yǎng)跟不上，滿足不了日益增長的兒童就醫(yī)需求。臨床工作任務(wù)繁重，睡眠時間嚴(yán)重不足；醫(yī)患關(guān)系緊張，傷醫(yī)事件頻頻發(fā)生，上述因素使兒科醫(yī)師鮮有精力去找科研選題發(fā)表論文。

3.3 病案和論文成為晉升重要指標(biāo)之一

根據(jù)兒科醫(yī)師高級職稱晉升申報材料要求，設(shè)病床的臨床醫(yī)師在提交原始資料來源為病案的送審論文時，必須填寫任現(xiàn)職以來主治的患者住院號30個（其中疑難復(fù)雜、危急重病案15份，本專業(yè)主要病種病案15份），系統(tǒng)將隨機抽取3個住院號，并將3份病案按要求上傳，強調(diào)論文原始病案來源必須真實、可靠、可溯源。

3.4 提高論文質(zhì)量的對策

醫(yī)院“十三五”規(guī)劃目標(biāo)是從臨床型向臨床研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型，希望兒科醫(yī)師成為既要專心于臨床診療工作，又要具有較高臨床科研能力的復(fù)合型人才。而臨床、科研、論文是向臨床研究型醫(yī)院發(fā)展的基石，只有三足鼎立，才能成就一支高素質(zhì)的兒科醫(yī)師精英團隊，創(chuàng)建一系列高質(zhì)量的重點學(xué)科，進而實現(xiàn)醫(yī)院和兒科醫(yī)師可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院發(fā)展宏圖已描繪好，需要青年醫(yī)師、學(xué)科帶頭人、醫(yī)院三方共同努力。

3.4.1 增強青年醫(yī)師科研自信心。從論文作者的年齡分布來看，90%以上為青年醫(yī)師。相比做臨床，青年醫(yī)師覺得做科研更難，但出色的科研可以為晉升和人才選拔加分。其實做個醫(yī)技精良的臨床醫(yī)師和做個優(yōu)秀的研究型學(xué)者并不沖突，在奔向好醫(yī)生和優(yōu)秀科學(xué)家的兩條發(fā)展大路上，青年醫(yī)師完全可以大有作為。首先，好好干臨床，留意珍貴資源，深挖疑難雜癥，為臨床疑惑尋找答案，持之以恒，自然就能有科研課題，再慢慢做大做強，實現(xiàn)從量變到質(zhì)變的飛躍［2］。其次，科研與論文的頂層設(shè)計很關(guān)鍵。研究問題的提出、預(yù)期的成果、可能的產(chǎn)出、計劃如何去做等等，這些研究思路必須源于臨床實踐，科研設(shè)計必須符合臨床實際，科研過程必須服從臨床需要，科研結(jié)果也必須經(jīng)過臨床的檢驗，只有這樣科研才更有意義，而高水平論文的發(fā)表更是對科研工作的肯定，因此做了科研就要努力多發(fā)論文。還有，學(xué)科間要加強交叉融合，把自己的研究方向與最先進的技術(shù)融合起來，從完全不同的領(lǐng)域去尋找靈感和幫助，比如病理學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)、物理學(xué)、工程學(xué)等等。及時跟蹤最新研究進展，爭取產(chǎn)學(xué)研合作，甚至可以通過“理—工—醫(yī)”不同學(xué)科的跨界交叉碰撞，實現(xiàn)原創(chuàng)性研發(fā)。

3.4.2 提升學(xué)科帶頭人臨床研究水平。學(xué)科帶頭人應(yīng)具有很好的前瞻力，在不確定因素的醫(yī)學(xué)環(huán)境中保持清晰的頭腦和洞察力。作為學(xué)科發(fā)展的領(lǐng)軍人物與團隊核心，學(xué)科帶頭人要注重營造一個內(nèi)部互相協(xié)作、知識技能互補，圍繞共同學(xué)科建設(shè)目標(biāo)高效合作的學(xué)科團隊。這樣不僅提升了自身整體優(yōu)勢，同時也將促進學(xué)科建設(shè)與整體優(yōu)勢的發(fā)揮。此外，循證基礎(chǔ)之上的創(chuàng)新突破是學(xué)科帶頭人領(lǐng)先的法寶，尊重數(shù)據(jù)和權(quán)威，但不唯數(shù)據(jù)論，敢于超越權(quán)威。相對而言，臨床隨機對照研究及前瞻性大規(guī)模人群隊列研究更為復(fù)雜，研究成果需要通過多個優(yōu)勢平臺合作產(chǎn)生，更需要團隊具有足夠的耐心、毅力、奉獻和投入。往往是那些大規(guī)模多中心臨床研究結(jié)果改寫了國內(nèi)、國際指南，影響了全球相應(yīng)疾病領(lǐng)域的診療實踐模式。做出高質(zhì)量的臨床研究和發(fā)表高水平的臨床研究論文取決于所研究的問題是否既是國內(nèi)又是國際面臨的重大公共衛(wèi)生問題，是否是重大創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)，是否會影響國際規(guī)則的制定。國內(nèi)一流醫(yī)院之所以聞名全國乃至全球，慕名而來者眾多，其原因在于，學(xué)科帶頭人在世界知名期刊雜志上發(fā)表了很多高質(zhì)量的科研文章，這些文章不僅使得業(yè)內(nèi)同行認(rèn)可其實力，也令患者對他們的技術(shù)優(yōu)勢有了更清晰的認(rèn)識［3］。

3.4.3 打造臨床研究型醫(yī)院。醫(yī)院秉承“醫(yī)療為根本，教學(xué)為基礎(chǔ)，科研為龍頭”的宗旨，重視科研和學(xué)術(shù)對臨床的引領(lǐng)和促進作用。通過開展“科教月”系列活動，包括“仁醫(yī)大講堂”、英語沙龍和培訓(xùn)班、征集臨床教學(xué)病例、文獻匯報會、課題組的科研進展會等學(xué)術(shù)形式，提供有價值的科研思路。病區(qū)組織兒科醫(yī)師共同學(xué)習(xí)最新、國際最權(quán)威期刊發(fā)表的論文，力求讀透讀精，針對每一點進行討論，甚至對某些學(xué)術(shù)觀點進行爭辨，并報告取得的收獲或指出研究不足，這些批判性學(xué)習(xí)有助于提高大家的科研思維能力［4］。我國是世界上擁有最大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)資源的國家，但就臨床科研成果、臨床數(shù)據(jù)的應(yīng)用而言，與世界先進水平還有不小的差距。所以，充分利用病例儲備建設(shè)大數(shù)據(jù)庫非常必要。通過收集整合臨床醫(yī)療機構(gòu)的疾病診治數(shù)據(jù)信息，建立院內(nèi)及區(qū)域性的各種臨床病例數(shù)據(jù)庫，可為疾病管理的質(zhì)控、臨床科研等提供幫助。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)促進了組學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的產(chǎn)生，醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和前提，而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為個性化醫(yī)療提供了最新途徑，將實現(xiàn)由“對癥下藥”到“因人治病”，造福于人類［5］。

［1］ 許志勤，張 瑛，黃 潔，等.某醫(yī)院臨床醫(yī)師利用病案發(fā)表論文情況分析［J］.中國病案，2016，17（5）：44-46.

［2］ 宋宏程，孫 寧.加強年輕小兒外科醫(yī)生臨床科研能力培養(yǎng)的體會［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（5）：1-3.

［3］ 桂永浩.弘揚科學(xué)精神推動高水平兒科研究［J］.中華兒科雜志，2014，54（1）：1-2.

［4］ 李秀平，張 建，李小松，等.兒童?？漆t(yī)院科研管理工作的特點和策略探討［J］.中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2011，24（3）：185-187.

［5］ 趙瓊姝，張永蘭，高靈靈，等.加強醫(yī)院科研管理工作促進兒童醫(yī)院整體發(fā)展［J］.中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2016，28（4）：314-316，320.