過 棟，董文霞

（1江南大學附屬醫(yī)院院部；2醫(yī)務科，江蘇 無錫 214062）

平均住院日不僅是一項全面評估醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標，也是反映醫(yī)院綜合管理水平的主要考核指標［1］。相關的研究表明，合理縮短平均住院日可以在確保醫(yī)院綜合服務質(zhì)量，降低患者總體經(jīng)濟負擔的同時，還可以進一步擴大醫(yī)院的收容量，提高床位周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)院經(jīng)濟效益，為醫(yī)院綜合管理水平提高及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提供堅強基礎［2］。

我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，通過實施優(yōu)化縮短平均住院日的綜合干預措施以后，并對3個時間節(jié)點全院及重點科室平均住院日等數(shù)據(jù)進行分析，成效滿意。

1 資料與方法

對我院2016年1月1日至2017年6月30日統(tǒng)計報表，在3個時間節(jié)點對全院及重點科室平均住院日等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，即2016年1月1日至2016年6月30日為第1時間節(jié)點、2016年7月1日至2016年12月31日為第2時間節(jié)點、2017年1月1日至2017年6月30日為第3時間節(jié)點。數(shù)據(jù)類別含平均住院日、術(shù)前平均住院日、住院時間超過30天患者例數(shù)及其平均住院日。重點科室包括呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、放療科、腫瘤內(nèi)科、胃腸外科、婦科、心胸外科、神經(jīng)外科。

2 干預措施

2.1 提高醫(yī)院全體人員的參與意識

醫(yī)院開展各種形式的宣傳教育，使醫(yī)院所有參與者充分認識到縮短平均住院日的重要性，并以適當?shù)目冃И剳蜋C制來提高全員的積極性和自覺性，在醫(yī)院營造一個重視平均住院日、主動參與縮短平均住院日的大氛圍。

2.2 運用醫(yī)療質(zhì)量管理簡報進行日?；O(jiān)管

以信息系統(tǒng)的不斷升級和改造為基礎，通過準確抓取相關數(shù)據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量管理簡報提供精確依據(jù)，作為監(jiān)控和預警各臨床科室平均住院日的有效載體。簡報以月度數(shù)據(jù)對比分析為主要表現(xiàn)內(nèi)容，以電子版的形式發(fā)送至各級人員，通過監(jiān)控和預警，確保相關科室及時并有針對性做出整改［3］。

2.3 將平均住院日納入績效考核

以科室年度目標責任書中平均住院日目標值為基準，每月進行統(tǒng)計比對，對超過目標值的科室予當月績效考核扣分，低于目標值的科室予適當加分，嚴格獎懲，以此調(diào)動積極性［4］。

2.4 大力提高醫(yī)務人員的技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)院通過強化“三基”訓練與加大考核力度、職稱聘任前急診科輪轉(zhuǎn)和國內(nèi)知名醫(yī)院?？七M修、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格、臨床技能競賽、病歷書寫競賽、教學查房競賽及醫(yī)療法律法規(guī)培訓等多種舉措來確保醫(yī)務人員技術(shù)水平和專業(yè)素養(yǎng)不斷提高，不僅可以減少誤診、漏診的發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，還可以提高醫(yī)療效率，直接縮短平均住院日。

2.5 控制醫(yī)技檢查等待時間

超聲≤30分鐘，大型設備檢查≤48小時。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查≤30分鐘，生化、凝血、免疫等≤6小時，細菌學檢驗等≤4天，術(shù)中冰凍病理≤30分鐘。

2.6 優(yōu)化診療流程

積極推進門診預約診療，大型檢查如CT、核磁共振、心超的入院前預約；強化?？剖罩?，建立床位協(xié)調(diào)中心；確保醫(yī)療核心制度執(zhí)行；積極開展多學科會診；開展優(yōu)質(zhì)護理服務；控制院內(nèi)感染；減少醫(yī)療安全（不良）事件；執(zhí)行同城互認制度；積極推進“醫(yī)聯(lián)體”間的雙向轉(zhuǎn)診等，通過以上對診療流程優(yōu)化的舉措，精確把握節(jié)點和摳除影響平均住院日的障礙，合理縮短術(shù)前平均住院日和平均住院日［5］。對出現(xiàn)住院時間超過30天患者的科室，加強監(jiān)管，督促其主動分析原因，積極改進，確保此類患者數(shù)量逐漸下降以縮短平均住院日。

2.7 實施臨床路徑與單病種管理

醫(yī)院穩(wěn)步推進臨床路徑與單病種管理工作，在不斷總結(jié)和改進的基礎上持續(xù)擴展進入臨床路徑的病種數(shù)，以期通過增強診療活動的計劃性、均質(zhì)性、規(guī)范性及合理性，達到縮短平均住院日的目的［6］。

2.8 積極推進日間手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)

鼓勵開展創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短的腹腔鏡技術(shù)、介入治療和微創(chuàng)技術(shù)項目，并根據(jù)手術(shù)的難易程度給予相應的補貼，既有效推廣了新技術(shù)在臨床的應用，同時也縮短了平均住院日［6］。

2.9 加強圍手術(shù)期管理，嚴控非計劃再次手術(shù)

嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理與授權(quán)準入制度是基礎。充分的術(shù)前評估、較短的術(shù)前檢查及準備時間、嚴控術(shù)中麻醉和手術(shù)質(zhì)量、有效預防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥是縮短平均住院日的重要因素。針對非計劃再次手術(shù)，責任到科室和個人，采取出現(xiàn)一例，跟蹤分析和整改一例的原則，嚴控非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。

3 優(yōu)化內(nèi)容

（1）將各項干預措施分為三類進行優(yōu)化：即管理類、臨床類、醫(yī)技后勤類。明確責任主體，理清各項措施之間的聯(lián)系機制和流程，加強溝通與協(xié)作，便于落實和監(jiān)管。

（2）對重點干預措施進行日常監(jiān)管。如住院時間超過30天患者的管理與評價、推進日間病房和微創(chuàng)手術(shù)、控制醫(yī)技檢查等待時間、實施臨床路徑與單病種管理等措施。

（3）定期召開由分管院領導主持的縮短平均住院日各部門聯(lián)席會議，集中分析并解決出現(xiàn)的系統(tǒng)性因素，確保各部門間有序、順暢合作，為縮短平均住院日進一步消除障礙。

4 統(tǒng)計方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。配對資料予t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

4.1 結(jié)果

4.1.1 3個時間節(jié)點全院平均住院日、術(shù)前平均住院日對比。從表1得知，采取優(yōu)化的綜合干預措施后，全院平均住院日、術(shù)前平均住院日在第3時間節(jié)點均較第1時間節(jié)點有明顯下降，對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 3個時間節(jié)點全院平均住院日、術(shù)前平均住院日（天）

4.1.2 重點臨床科室3個時間節(jié)點平均住院日對比。從表2得知，采取優(yōu)化的綜合干預措施后，全院10個重點臨床科室的平均住院日在第3時間節(jié)點均較第1時間節(jié)點有明顯下降，對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 重點臨床科室3個時間節(jié)點平均住院日 （天）

4.1.3 3個時間節(jié)點住院時間超過30天患者例數(shù)及平均住院日對比。從表3得知，采取優(yōu)化的綜合干預措施后，全院住院時間超過30天患者總例數(shù)及平均住院日在第3時間節(jié)點均較第1時間節(jié)點有明顯下降，對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 3個時間節(jié)點住院時間超過30天患者例數(shù)及平均住院日

5 討論

平均住院日的重要意義已受到醫(yī)院管理者的廣泛關注，并在實際中得到特別管理。影響平均住院日的因素可分為三類，即醫(yī)院因素、患者因素和社會因素。眾所周知，患者因素和社會因素超出醫(yī)院自身的可控范圍，且醫(yī)院因素是平均住院日的最大影響者，因此，針對醫(yī)院因素采取干預措施以縮短平均住院日就成為實際管理中的主要內(nèi)容和手段。可以操作的對縮短平均住院日有肯定效果的干預措施目前得到廣泛認可：如提高全院人員的參與意識，做到統(tǒng)一認識和行動；提高醫(yī)務人員的技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)是從醫(yī)、護、技的能力為縮短平均住院日提供保證；將平均住院日納入績效考核、以信息系統(tǒng)為依托的醫(yī)療質(zhì)量簡報是有效的監(jiān)管措施；而加強圍手術(shù)期管理、住院時間超過30天患者的管理與評價［7］、開展日間手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)及實施臨床路徑和單病種管理則是逐漸受到重視并應用的新措施。

本研究正是從以上實際情況出發(fā)，在采取了各項干預措施后平均住院日已經(jīng)下降。首先優(yōu)化的內(nèi)容就是將所有干預措施分為三類，即管理類、臨床類、醫(yī)技后勤類，分類優(yōu)化的目的一方面將各項措施進行歸口管理，明確其責任主體，既有利于執(zhí)行，也便于管理；另一方面就是強化各責任主體之間高效的溝通和協(xié)調(diào)。管理類干預措施以更新管理理念、打通各職能部門之間的梗阻、建立流暢的管理與服務機制及流程為主；臨床類主要是以規(guī)范臨床診療及護理行為，強調(diào)醫(yī)療和護理核心制度的執(zhí)行與落實為主；醫(yī)技后勤類則以轉(zhuǎn)變工作態(tài)度、強化服務觀念及提高工作效率為突破口。總體來說，實施分類以后，具有權(quán)責清晰、監(jiān)管簡潔、執(zhí)行高效的優(yōu)勢。從本研究全院平均住院日、術(shù)前平均住院日及重點科室平均住院日統(tǒng)計結(jié)果來看，成效是顯而易見的。

要突出對重點干預措施的著重監(jiān)管，其數(shù)據(jù)成為醫(yī)療質(zhì)量管理簡報的重點內(nèi)容及科室績效考核的組成分值，直接體現(xiàn)重點干預措施對縮短平均住院日的重要性。如住院時間超過30天患者的管理與評價，不僅對出現(xiàn)此類患者例數(shù)較多的科室及醫(yī)療組要一對一直接干預，還要針對具體原因進行分析，采取適當整改措施，使此類患者例數(shù)逐漸下降，則可明顯縮短平均住院日，本研究的統(tǒng)計結(jié)果支持這一點。

縮短平均住院日這項工作需要常抓不懈，切不可虎頭蛇尾，也不可雷聲大雨點小，需要多措并舉并持之以恒才能收到有效成果。不管是運用PDCA管理工具還是其他管理方法［8］，定期召開由分管院領導主持的縮短平均住院日各部門聯(lián)合會議非常必要，一方面集中分析并解決日常運行與管理中出現(xiàn)的系統(tǒng)性因素，確保各部門之間有序、順暢合作，為縮短平均住院日進一步肅清障礙；另外一方面，根據(jù)管理與運行過程中具體矛盾的變化，對重點干預措施進行必要的調(diào)整，以期始終抓住工作的重心，確?？s短平均住院日工作不斷深入并有效推進。

［1］ 趙寧志，趙伯誠，高 茗，等.精細化管理在縮短平均住院日中的應用探討［J］.人民軍醫(yī)，2014，57（5）：562-563.

［2］ 張 靜.如何有效縮短平均住院日［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（6）：47-49.

［3］ 唐 勇，崔曾營，韋 堅，等.腫瘤醫(yī)院運用醫(yī)療質(zhì)量管理簡報持續(xù)改進質(zhì)量管理［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21（3）：15-17.

［4］ 聶 靜.基于成本視角的平均住院日目標值測定［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（2）：120-122.

［5］ 余 江，周來新，張云福，等.開展院前檢查合理縮短術(shù)前平均住院日的做法［J］.中國醫(yī)院管理，2016，36（10）：40-41.

［6］ 金 玲.芻議縮短平均住院日的有效措施［J］.中國醫(yī)院管理，2008，28（10）：46-48.

［7］ 沙 蘭，周春梅，吳志軍，等.加強腫瘤患者住院超30天管理縮短平均住院日的體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14（2）：62-64.

［8］ 許海波，李柳炳，陳 堅，等.PDCA模式在醫(yī)院平均住院日管理中的應用［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26（1）：46-48.