周紅菊，廖小春

（1揚州洪泉醫(yī)院綜合辦公室，2急診科，江蘇 揚州 225200）

做好醫(yī)院感染監(jiān)控工作，是全面了解醫(yī)院感染情況，制定控制策略的重要前提，對提高醫(yī)院感染管理水平和醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的作用。醫(yī)院感染率是評價醫(yī)療工作質(zhì)量和醫(yī)療安全的一項重要指標，監(jiān)測醫(yī)院感染是降低醫(yī)院感染率的有效方法［1］。醫(yī)院感染病例報告的準確性直接影響到醫(yī)院感染的監(jiān)測與控制［2］。醫(yī)院感染病例的遲報、漏報以及信息不準確，不利于醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，同時也容易造成假象［3］。針對揚州洪泉醫(yī)院醫(yī)院感染病例漏報率偏高的情況，2016年醫(yī)院感染管理科采用PDCA循環(huán)管理方法，促進臨床科室及時主動上報醫(yī)院感染病例，降低感染病例漏報率，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 計劃階段（Plan）

1.1.1 找出問題，分析原因。我院是非營利性民營醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員流動性大，加之隨著醫(yī)院的發(fā)展，臨床科室不斷分科細化，科室人員調(diào)整頻繁，各科室醫(yī)院感染病例上報的主體人員不穩(wěn)定；醫(yī)務(wù)人員上報醫(yī)院感染病例意識參差不齊，同時多種原因?qū)е虏糠挚剖裔t(yī)院感染病例診斷不準確，上報不及時，監(jiān)測工作不規(guī)范，存在不同程度的醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象。2015年全院病例抽查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染漏報率為13.1%，漏報率較高。醫(yī)院感染漏報原因見圖1。

1.1.2 明確管理目標。臨床醫(yī)務(wù)人員及時主動上報醫(yī)院感染病例，科室醫(yī)院感染漏報率下降。

圖1 醫(yī)院感染漏報原因魚骨圖

1.1.3 提出解決方案。建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測上報制度，優(yōu)化上報流程，便于科室及時上報醫(yī)院感染病例；加強宣傳教育和科間協(xié)作，強化科室感染上報責任意識；建立醫(yī)院感染監(jiān)測工作通報制度，完善考核機制，將醫(yī)院感染監(jiān)測控制工作納入科室質(zhì)量管理考核體系，將醫(yī)院感染漏報率納入績效考核中［4］；加強醫(yī)院感染診斷標準的培訓(xùn)，追蹤培訓(xùn)效果，培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染的意識與能力；專職人員加強對高?？剖摇㈥P(guān)鍵環(huán)節(jié)的前瞻性監(jiān)測，督促科室關(guān)注高危人員，從而降低醫(yī)院感染漏報的發(fā)生。

1.2 實施階段（Do）

1.2.1 完善監(jiān)測上報制度、優(yōu)化上報流程。修訂醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，明確醫(yī)院感染漏報的獎懲措施，加大考核力度，考評結(jié)果與科室績效掛鉤。規(guī)范上報流程，制訂上報流程圖，改進上報方法，將感染病例手工報卡改為通過醫(yī)院HIS郵箱上報醫(yī)院感染病例電子表格。

1.2.2 明確職責。明確醫(yī)院感染管理三級體系中部門和相關(guān)人員的職責，與科主任、護士長簽訂醫(yī)院感染管理責任狀；臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例須及時上報；臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)確認或疑似醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例上報卡，24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科；臨床兼職感染管理監(jiān)控護士每日監(jiān)測本科患者有無醫(yī)院感染，協(xié)助感染管理監(jiān)控醫(yī)師做好科室醫(yī)院感染病例登記工作。醫(yī)院感染管理科定期總結(jié)、分析全院醫(yī)院感染病例資料，制訂有效的處理、控制措施，反饋至各科室，并督促措施的落實。

1.2.3 組織培訓(xùn)。在醫(yī)院感染管理臨床小組會議上反復(fù)講解醫(yī)院感染病例上報的要求、重點內(nèi)容和具體程序，指導(dǎo)科室及時、準確上報。將醫(yī)院感染診斷標準在HIS發(fā)布，方便科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和查閱。將《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》和醫(yī)院感染漏報相關(guān)因素納入每年感染知識培訓(xùn)內(nèi)容，進一步明確和掌握醫(yī)院感染診斷標準。建立感控小組微信群，重點講解反復(fù)出現(xiàn)的錯誤診斷和容易混淆診斷，增強對疑似醫(yī)院感染病例的診斷能力［5］。

1.2.4 開展前瞻性調(diào)查和目標性監(jiān)測。高風險病例對于促進醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量的提高具有積極的意義［6］。故專職人員對住院時間長、病情危重、免疫力低下、接受介入性操作和長期使用抗菌藥物治療的病人進行重點關(guān)注，開展前瞻性監(jiān)控；對靜脈置管、泌尿系插管等環(huán)節(jié)質(zhì)量進行目標性監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染患者，及時電話督促經(jīng)治醫(yī)師上報。

1.2.5 加強宣傳。領(lǐng)導(dǎo)重視是最好的宣傳，院領(lǐng)導(dǎo)在質(zhì)控會議、院周會宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測工作的重要性和必要性，提高全院醫(yī)務(wù)人員院感監(jiān)測工作意識。醫(yī)院感染管理科每季度制作院感通訊，將各科室醫(yī)院感染漏報情況在院內(nèi)HIS發(fā)布，對醫(yī)師起到督促和約束作用。

1.2.6 完善考評機制。將每月院感染病例漏報率納入質(zhì)量考核體系，與科室績效考核掛鉤；每季度點評各科室醫(yī)院感染病例上報情況，表揚工作開展較好的科室；年終進行臨床科室醫(yī)院感染管理工作評比，評選“院感之星”和“先進科室”，對醫(yī)院感染漏報管理工作做得好的科室和醫(yī)務(wù)人員進行表彰，起到激勵作用［7］，調(diào)動各科室院感病例上報的積極性和主動性。

1.3 檢查階段（Check）

1.3.1 每月科室醫(yī)院感染兼職醫(yī)生和護士對醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測工作進行自查、總結(jié)和分析，計算科室醫(yī)院感染發(fā)生率，了解科內(nèi)人員院感病例上報情況和監(jiān)測制度的執(zhí)行情況，及時將自查結(jié)果在科內(nèi)發(fā)布，并匯報醫(yī)院感染管理科。

1.3.2 醫(yī)院感染管理科定期組織醫(yī)院感染診斷標準考核，了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染常見診斷標準的掌握情況。采用現(xiàn)場提問的方式檢查醫(yī)務(wù)人員對院感病例監(jiān)測制度和上報流程的知曉情況。

1.3.3 醫(yī)院感染管理專職人員以體溫異常與實驗室陽性結(jié)果相結(jié)合為依據(jù)，抽查各科室住院病歷，檢查科室院感病例上報情況；同時查看科室上報的感染病例，對錯報、漏報、遲報的病例進行統(tǒng)計分析，及時將檢查結(jié)果反饋至科室。

1.4 處理階段（Action）

1.4.1 總結(jié)分析反饋。醫(yī)院感染管理科結(jié)合歷史同期和上月的醫(yī)院感染發(fā)病率數(shù)據(jù)，及時總結(jié)分析導(dǎo)致變化的原因，查找監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，提出處理建議向臨床科室反饋并督促落實，定期向醫(yī)院感染管理委員會和分管院長報告。對違反醫(yī)院感染監(jiān)測制度的科室和個人，均按考評標準執(zhí)行，結(jié)果納入績效考核指標，通過以上措施完善醫(yī)院感染病例發(fā)病率監(jiān)測工作。

1.4.2 反饋改進完善。對臨床科室自查和醫(yī)院感染管理科督查的結(jié)果及時總結(jié)、分析、評價，總結(jié)有效的處置措施，將未解決的問題納入下一個循環(huán)，不斷地處理、考核、計劃、實施，一個循環(huán)連接著下一個循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題，早處理、早反饋、督促改進，促進醫(yī)院感染漏報率下降。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率

2016年較2015年醫(yī)院感染發(fā)病率明顯下降（χ2=30.975，p=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 2015和2016年醫(yī)院感染發(fā)病率比較［n（%）］

2.2 醫(yī)院感染漏報率

2016年較2015年感染率漏報率明顯下降（χ2=7.490，p=0.006），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 2015和2016年醫(yī)院感染漏報率比較［n（%）］

加強科室內(nèi)部醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測管理工作，科室組織疑難診斷病例討論，不能確診的病例上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科組織專家，共同分析病情，明確診斷，提高了醫(yī)院感染病例的診斷能力。

醫(yī)務(wù)人員能夠有效落實監(jiān)測制度，熟悉上報流程，提高了病例上報的依從性和及時性，醫(yī)院感染診斷正確率有明顯改進，漏報率顯著下降。

科室對醫(yī)院感染的危險因素、高危人群進行主動干預(yù)，加強手衛(wèi)生、侵入性操作等重點環(huán)節(jié)管理，減少院內(nèi)交叉感染，積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染率下降。

3 討論

醫(yī)院感染管理是當前醫(yī)療質(zhì)量中重要的組成部分，在醫(yī)院質(zhì)量管理中，醫(yī)院感染漏報也是重要的評價指標［8］。根據(jù)PDCA循環(huán)的工作程序，進行根因分析，找出存在的問題，針對梳理的問題，逐步建立健全醫(yī)院感染管理組織，落實各級職責，完善管理機制，充分發(fā)揮臨床科室醫(yī)護人員的監(jiān)控作用［9］，通過標準—考核—獎懲三位一體的管理，使得醫(yī)院感染病例上報有章可循［10］。同時醫(yī)院感染專職人員積極配合臨床、指導(dǎo)臨床的醫(yī)院感染控制工作，通過采用不同的溝通方式，調(diào)動了臨床參與醫(yī)院感染控制的主動性［11］。PDCA循環(huán)法對醫(yī)院感染質(zhì)量體系建設(shè)、完善內(nèi)部管理具有良好的現(xiàn)實意義，是加強醫(yī)院感染漏報率監(jiān)測的科學(xué)、有效的管理方法。

［1］ Thiolet JM.External reporting of nosocomial infections，F(xiàn)rance［J］.Bull Epidemiol Hebd，2008，31（32）：265-268.

［2］ Horan TC，Andrus M，Dudeck MA.CDC/NHSN surveillancedefinition of health care-associated infection and criteria forspecific types of infections in the acute care［J］.An J Infect Control，2008，36（5）：309-332.

［3］ 王安萍，雷冬雪.某院感染病例漏報調(diào)查分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（31）：3816.

［4］ 牛 莉.醫(yī)院感染病例漏報分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，14（S1）：125.

［5］ 陶小紅.醫(yī)院感染漏報原因分析與對策［J］.護理實踐與研究，2011，8（5）：77-78.

［6］ 武迎宏，曹煜隆.基于住院患者病案首頁高風險病例來抽查醫(yī)院感染漏報的方法探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（12）：2827-2829.

［7］ 梅衛(wèi)玲，周宏宇，楊永豐.建立醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)降低醫(yī)院感染漏報率［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（21）：3367-3368.

［8］ Decoster A，Grandbastien B，Demory MF，et al.A prospectivestudy of nosocomial-infection-related mortality assessedthrough mortality reviews in14hospitals in Northern France［J］.J Hosp Infect，2012，80（4）：310-315.

［9］ 桂必志.醫(yī)院感染病例漏報原因分析與整改措施［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（1）：115-116.

［10］喬紅英.醫(yī)院感染漏報調(diào)查分析與對策［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（13）：206-207.

［11］張亞琴，王秀萍，孫迪迪.溝通與醫(yī)院感染管理［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（21）：2914-2915.