丁 品

（安徽省腫瘤醫(yī)院財(cái)務(wù)科，安徽 合肥 230000）

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是建立分級(jí)診療制度的重要抓手，也是近年來國家綜合醫(yī)改工作的重要內(nèi)容。大力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新和發(fā)展，對(duì)增強(qiáng)人民群眾健康保障水平、全面建成小康社會(huì)，具有極為重要的意義［1］。

1 我國衛(wèi)生健康事業(yè)基本現(xiàn)狀

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革加快實(shí)施，人民健康水平持續(xù)提高。但是全民健康狀況依然面臨一系列重大威脅：惡性腫瘤、心臟病、腦血管病在城鄉(xiāng)居民中的死亡率常年高于120/10萬，在死亡病例中的占比始終居高不下且不斷攀升（見圖1），成為衛(wèi)生健康工作的巨大挑戰(zhàn)。

圖1 部分疾病在城市死亡人數(shù)中的比重

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力仍是突出的薄弱環(huán)節(jié)，基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平亟待提高，服務(wù)設(shè)施和條件也需要改善。例如，2006—2015年的10年間，全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)由351.2萬張?jiān)黾拥?01.5萬張，翻了一番，與此同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)僅增長了86%，明顯低于全國平均水平［2］；在每萬人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士方面，農(nóng)村遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市；高端醫(yī)護(hù)人才仍然主要流向大城市、大醫(yī)院；一線城市大醫(yī)院“一號(hào)難求”的現(xiàn)象依然如故。城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距不僅沒有實(shí)質(zhì)性縮小，反而進(jìn)一步拉大。由于全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏、激勵(lì)機(jī)制不健全、群眾信任度不高等因素，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣工作并不順利［3］。以推廣力度較大的廣州為例，目前多個(gè)社區(qū)簽約率尚不到10%，與其提出的“2016年基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展覆蓋率要達(dá)到70%”的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。

根據(jù)中國老齡科學(xué)研究中心的有關(guān)數(shù)據(jù)，到本世紀(jì)中葉，中國老年人口預(yù)計(jì)達(dá)到4.9億［4］。目前，相當(dāng)比例的老年人群患有慢性病，且有近4000萬失能和部分失能老人。老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求迫切，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出巨大挑戰(zhàn)。特別是，隨著老年人口急劇增長和飲食習(xí)慣改變，高血壓、心血管疾病、肥胖等慢性病成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”，這一點(diǎn)在農(nóng)村地區(qū)尤為突出，亟需新型醫(yī)療模式改革打開局面。

2 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀和難題

近年來，各地在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中積極探索、勇于創(chuàng)新，涌現(xiàn)了一批成功的案例，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。例如，安徽省兒童醫(yī)療聯(lián)合體通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“專家共享，臨床共享，科研共享，教學(xué)共享”新格局，已發(fā)展成為包括82家省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合體，逾6 000名重癥兒童通過醫(yī)聯(lián)體機(jī)制順利獲得救治；而山東省威海市中心醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體模式，則是在人、財(cái)、物上進(jìn)行了深度整合，地方政府加大政策和資金支持力度，負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置和環(huán)境改造，市中心醫(yī)院發(fā)揮人才、技術(shù)、管理上的優(yōu)勢(shì)，完善分院的科室設(shè)置，充實(shí)醫(yī)護(hù)人員，實(shí)施一體化運(yùn)營管理，政府和醫(yī)院合力打造服務(wù)能力較強(qiáng)的基層醫(yī)院，取得了良好的效果。不過，從各地實(shí)踐過程中反映的情況來看，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中仍然面臨一系列挑戰(zhàn)。

2.1 缺乏系統(tǒng)的管理架構(gòu)

醫(yī)聯(lián)體旨在打破行政管理架構(gòu)的約束，開展醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)作，必須要有強(qiáng)有力的管理制度給予支撐，特別是在操作模式、規(guī)則制定方面形成統(tǒng)一的指導(dǎo)意見［5］。但是，目前各地在醫(yī)聯(lián)體組建和運(yùn)行方面，主要還是依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來規(guī)范，缺乏剛性的要求和制度的保障，特別是涉及內(nèi)部利益分配方面的制度缺失，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的隨機(jī)性和無序性逐步凸顯。

2.2 基層“接不住”的問題突出

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源匱乏，在醫(yī)聯(lián)體中屬于薄弱環(huán)節(jié)，容易形成接不住的問題。以安徽為例，全省接近90%的人口在縣域居住，但是截至2015年，全省只有4個(gè)縣實(shí)現(xiàn)“90%的患者看病不出縣”的目標(biāo)，大量人口需要外出就醫(yī)?？h域衛(wèi)生存在的主要問題是“縣級(jí)不強(qiáng)、鄉(xiāng)級(jí)不活、村級(jí)不穩(wěn)”，特別是醫(yī)療人才的缺乏十分突出，隊(duì)伍的穩(wěn)定性也較差。盡管分級(jí)診療正在大力推行，安徽省新農(nóng)合病人縣外住院比例仍然高達(dá)30%，新農(nóng)合病人向“上”級(jí)醫(yī)院和省外醫(yī)院外流趨勢(shì)增加明顯。再以北京市朝陽區(qū)為例，朝陽區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生中心的床位僅有500張左右，每千常住人口社區(qū)床位數(shù)為0.14張，顯然無法滿足轉(zhuǎn)診回歸社區(qū)的需要，而且社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中大專及以下學(xué)歷占66.17%，初級(jí)職稱人員比重為71.31%，全科醫(yī)生隊(duì)伍整體技術(shù)水平低，導(dǎo)致分級(jí)診療缺乏在基層實(shí)施的技術(shù)條件。

2.3 資源共享機(jī)制不健全

發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的目的之一，是解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡的問題，其中又以人才和技術(shù)設(shè)備為重點(diǎn)［6］。目前，多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的整合重點(diǎn)集中在服務(wù)領(lǐng)域，具體內(nèi)容多是檢查檢驗(yàn)結(jié)果共享互認(rèn)、專家到基層機(jī)構(gòu)坐診、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療合作等。但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人員和設(shè)備兩項(xiàng)最重要的資源沒有實(shí)現(xiàn)真正的整合，共享力度仍然不夠。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“重業(yè)務(wù)、弱管理”的情況不同程度存在，特別是“利益分配”格局不完善，一定程度上制約了分級(jí)診療的效果。例如，對(duì)于在大醫(yī)院病情已經(jīng)趨穩(wěn)轉(zhuǎn)好的患者，其康復(fù)治療等醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)由基層或者“下級(jí)”醫(yī)院承擔(dān)，以減輕大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。但就實(shí)踐情況來看，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部大都能實(shí)現(xiàn)危重癥患者的“向上轉(zhuǎn)診”，而“向下轉(zhuǎn)診”率仍然較低，一定程度上是牽頭醫(yī)院不愿放棄部分“利益”所致。

3 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展方向建議

3.1 強(qiáng)化管理考核機(jī)制

醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)處于起步探索階段，重點(diǎn)是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的考核和制度約束，將資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)協(xié)作、居民健康改善等指標(biāo)納入考核體系，引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院主動(dòng)幫扶基層，切實(shí)發(fā)揮引領(lǐng)作用。比如，對(duì)于牽頭醫(yī)院而言，應(yīng)當(dāng)把普通門診量下降和疑難?？崎T診量上升作為考核內(nèi)容，設(shè)置一定的量化指標(biāo)，相反，對(duì)于基層醫(yī)院而言，普通門診量應(yīng)當(dāng)有所上升，確保絕大多數(shù)普通病人在基層就醫(yī)。與此同時(shí)，還要加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用，將其作為人事任免、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)，與醫(yī)務(wù)人員的績效工資、職務(wù)晉升等掛鉤，更好地發(fā)揮考核機(jī)制的激勵(lì)作用。

3.2 大力推行分級(jí)診療

建立健全分工明確、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療機(jī)制至關(guān)重要。分工體系方面，在大中型城市或地級(jí)市，由業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的三甲醫(yī)院牽頭，聯(lián)合基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的共同體管理模式，根據(jù)病情分級(jí)就診，進(jìn)一步暢通轉(zhuǎn)診綠色通道；在農(nóng)村地區(qū)，以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，“牽手”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建聯(lián)合體，完善分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)生和技術(shù)裝備也要下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，幫助其提高醫(yī)療服務(wù)能力。診療銜接方面，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民，原則上應(yīng)在居住地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）接受首次診查，并由首診醫(yī)生根據(jù)病情確定是否需要轉(zhuǎn)診；需轉(zhuǎn)診患者原則上按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順序逐級(jí)向上轉(zhuǎn)診，急、危重癥患者可以越級(jí)向上轉(zhuǎn)診，常見病患者和診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者應(yīng)及時(shí)向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，切實(shí)避免無效占用三級(jí)醫(yī)院寶貴的診療資源，更好地發(fā)揮醫(yī)療資源的社會(huì)效益。

3.3 強(qiáng)化內(nèi)部資源共享

人員和裝備差距是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平差距的主要原因。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可根據(jù)實(shí)際情況建立醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心、后勤服務(wù)中心等，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一體化服務(wù)。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體覆蓋區(qū)域內(nèi)疾病譜和重點(diǎn)疾病診療需求，由二級(jí)以上醫(yī)院派出醫(yī)務(wù)人員，以?？乒步?、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、科研協(xié)作等多種形式，促進(jìn)人才資源共享和下沉。在條件允許的情況下，探索跨省醫(yī)療合作。需要指出的是，資源共享不能僅僅停留在表面的“共用”，必須發(fā)揮真正的“實(shí)用”效益，比如全方位遠(yuǎn)程會(huì)診的模式就可以作為人才資源共享的一種有效模式。全方位會(huì)診過程中，基層醫(yī)院的醫(yī)生只需要通過互助平臺(tái)，將本院患者有關(guān)檢查影像和數(shù)據(jù)資料上傳，牽頭醫(yī)院的醫(yī)生即可獲取該患者的全部診療信息，并通過平臺(tái)以視頻對(duì)話等途徑對(duì)病人進(jìn)行診治，根據(jù)實(shí)際情況決定是否需要轉(zhuǎn)院就醫(yī)。

3.4 推廣家庭醫(yī)生模式

當(dāng)前一些常見病、慢性病成為居民健康的主要威脅，而且疾病的種類相對(duì)集中，因此，有必要大力推廣家庭醫(yī)生簽約模式，讓群眾在家門口實(shí)現(xiàn)方便就醫(yī)，提高健康管理水平，夯實(shí)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的基礎(chǔ)［7］。一是加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍服務(wù)能力；二是以高血壓、糖尿病等慢性病為重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群，以需求為導(dǎo)向做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，確保簽約居民享受到免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和約定的健康管理服務(wù)，定期評(píng)估他們的生活方式和健康狀況，并根據(jù)體檢情況給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，提高日常健康管理水平，從源頭上減少疾病發(fā)生；三是完善診療分工機(jī)制。鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體轄內(nèi)居民到基層首診，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院對(duì)簽約患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)，甚至可以為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)預(yù)留一定比例的三甲醫(yī)院專家號(hào)、床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院，提升家庭醫(yī)生簽約模式的吸引力。

［1］ 武 寧，閆麗娜，王浩等.鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展、問題及對(duì)策研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（6）：68-71.

［2］ 周珠芳.財(cái)會(huì)視角下分級(jí)診療體系中存在的問題與對(duì)策［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（10）：83-84.

［3］ 郭珉江，胡紅濮.基于資源整合視角的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式分析及分級(jí)診療作用機(jī)制探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（12）：35-37.

［4］ 付 強(qiáng).促進(jìn)分級(jí)診療模式建立的策略選擇［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（2）：28-31.

［5］ 姜立文，宋述銘，郭偉龍.我國區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式及發(fā)展現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014，27（5）：35-38.

［6］ 徐 杰.簽約服務(wù)是有探索價(jià)值的管理模式［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生，2014，17（3）：19-21.

［7］ 王 煜，肖雨龍，曹 艷，等.區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下推進(jìn)分級(jí)診療的策略［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（6）：24-26.