姚冬月，李亞麗，李亞華，陳 蕾

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041；3.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長春 130021；4.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021)

前饋控制又稱為預(yù)先控制，是指在管理工作之前，對管理活動所產(chǎn)生的后果進行預(yù)測并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前得以避免的一種質(zhì)量控制方法，近年來逐漸被應(yīng)用到護理領(lǐng)域的質(zhì)量管理并顯示出其獨特優(yōu)勢[1]。根管治療是牙髓病和根尖周病的國際上最常用的有效治療方法[2]。根管治療術(shù)是通過機械和化學(xué)方法去除根管內(nèi)的大部分感染物，并通過充填根管、封閉冠部，防止發(fā)生根尖周病變或促進已經(jīng)發(fā)生的根尖周病變的愈合。在根管治療術(shù)中，風(fēng)險是客觀存在的，常見的風(fēng)險有藥物不良反應(yīng)、誤吞誤吸、醫(yī)院交叉感染、醫(yī)療糾紛等。2016年3月起，科室將前饋控制理論運用在口腔根管治療術(shù)的安全管理中，有效降低診療中風(fēng)險發(fā)生概率，保障了患者的安全。

1 資料與方法

1.1一般資料：2016年3月至2017年2月，對我科室136例行根管治療患者行前饋控制。 男59例，女77例，年齡28～76歲，平均(54.81±12.35)歲。

1.2方法

1.2.1根管治療術(shù)中風(fēng)險評估 ：風(fēng)險評估是前饋控制中重要的組成部分，結(jié)合文獻數(shù)據(jù)對根管治療風(fēng)險問題進行客觀判斷，評估存在的或可能出現(xiàn)的不安全因素，提前采取控制措施，達到防微杜漸的目的[3-4]。根管治療過程中不安全因素的來源有患者自身及醫(yī)護人員的行為[5]。藥物:麻醉藥物、根管沖洗液、根管消毒藥物、根管封閉劑等，可造成過敏反應(yīng)、刺激反應(yīng)、疼痛反應(yīng)、皮膚黏膜損傷。器械因素：治療過程中使用的高速渦輪機、根管治療銼、熱牙膠充填器械等，存在損傷或灼傷口腔周圍軟組織的安全也可造成誤吞、誤吸、根管內(nèi)器械分離、交叉感染等；醫(yī)療糾紛的安全管理根管治療步驟多、操作復(fù)雜、復(fù)診次數(shù)多、費用較貴，涉及不可預(yù)知的臨床問題比較多，容易引起醫(yī)療糾紛。

1.2.2前饋控制在根管治療術(shù)安全管理的應(yīng)用

1.2.2.1成立前饋控制護理專項管理小組：成員包括護士長、質(zhì)控護士1名、帶教護士1名、健康教育護士1名。質(zhì)控護士負(fù)責(zé)護理質(zhì)量的監(jiān)督、控制和管理。帶教護士負(fù)責(zé)制根管治療四手配合術(shù)規(guī)范，分層級進行護士培訓(xùn)考核。健康教育護士健康教育資料，評估患者對健康教育內(nèi)容的掌握程度。護士長起到監(jiān)督及支持的作用，對根管治療患者至少進行1次質(zhì)量督查，并在每月例會上反饋護理中存在的問題，提出整改意見。

1.2.2.2應(yīng)用橡皮障隔濕術(shù)：橡皮障隔濕術(shù)是利用橡皮布的彈性，打孔后套在牙頸部作為屏障，使治療的牙冠與口腔隔離的一種防治交叉感染的操作方法。在臨床治療中護士積極配合醫(yī)生應(yīng)用橡皮障，可以保證口腔醫(yī)療安全，減少器械掉人患者喉嚨的風(fēng)險,避免患者吞咽。而且保護患者的軟組織，避免高速手機危害舌、唇及頰部，避免沖洗根管而引起化學(xué)藥物對口腔黏膜的刺激，從而減少口腔診療中的風(fēng)險，保障了診療安全。

1.2.2.3分層級進行護士培訓(xùn)：科室每年進行考核，合格后上崗。 帶教護士依據(jù)醫(yī)院對每名護士專業(yè)能力考核所定的N0～N4層級，進行分層級培訓(xùn)。N0:理論學(xué)習(xí)掌握四手操作規(guī)范，根管治療術(shù)的護理配合要點，健康宣教技巧；操作培訓(xùn)以“角色互換”形式開展，包括橡皮障及四手護理配合技術(shù)。N1～N2:理論培訓(xùn)主要以前饋控制理念和實行措施為主，增加根管治療術(shù)風(fēng)險事件案例的討論；操作增加應(yīng)急預(yù)案、流程及患者安全教育培訓(xùn)。N3～N4:參與護理工作，查找護理缺陷；督查護理安全，討論不良事件，解決護理疑難問題[6]。

1.2.2.4不良事件的應(yīng)急處理流程：科室制訂相應(yīng)應(yīng)急處理流程并進行演練。一旦發(fā)生不良事件，護士按照流程迅速采取有效措施，避免可能存在的疏漏的環(huán)節(jié)，將危害性降到最低限度。于24小時上報不良事件經(jīng)過，評估不良事件發(fā)生原因，討論制訂整改方案改。方案施后7天內(nèi)進行復(fù)查，實現(xiàn)不斷持續(xù)質(zhì)量改進，追蹤評價6個月以上。

1.2.2.5開展患者健康教育：護士借助健康宣教卡片、手冊和視頻，通俗易懂的語言告知患者告知病情、治療計劃、療程、復(fù)診次數(shù)、費用，以及治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)后情況，使患者知情同意并簽署知情同意書；治療前充分了解患者的身體健康狀況，有無藥物、食物過敏史，做好記錄；密切觀察

患者的反應(yīng)，叮囑患者如有不適立即告知醫(yī)生、護士；科室常規(guī)配備急救物品，制定應(yīng)急預(yù)案，護士要掌握急救技術(shù)，在出現(xiàn)情況時能及時施救協(xié)助醫(yī)生充分做好急救工作；治療完成后要關(guān)心患者在治療中的感受，安撫、鼓患者，并交代治療后注意事項、以免引起患者的恐慌、誤解，從而引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛。

1.2.2.6品管圈在護理安全管理應(yīng)用：護理風(fēng)險管理防范于未然，對可能發(fā)生的風(fēng)險，進行預(yù)見，在風(fēng)險出現(xiàn)前進行預(yù)警。根據(jù)問題采用頭腦風(fēng)暴法、查檢表、甘特圖、魚骨圖、柏拉圖，分析發(fā)生的原因減少和預(yù)防不良事件，通過采取護理措施，提升護理安全管理。

1.2.3效果評價：通過對根管治療護理風(fēng)險事件病例的回顧性分析，比較前饋控制實施前后不良事件發(fā)生率和護理配合質(zhì)量。不良事件發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/患者人數(shù)×100%。護理質(zhì)量依據(jù)醫(yī)院制訂的《根管治療護理配合規(guī)范評價標(biāo)準(zhǔn)》，操作要求、評分、評價人、評價時間。 評分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不合格、3分為合格、5分為優(yōu)秀。

2 結(jié)果

2.1根管治療中不良事件發(fā)生率比較：2015年3月至2016年2月，不良事件發(fā)生發(fā)生率為12.02%(19/158)。 2016年3月至2017年2月實施前饋控制期間，不良事件發(fā)生率為4.41%(6/136)(P=0.020)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2實施前后護理質(zhì)量比較：2015年3月至2016年2月，護士長進行質(zhì)量檢查20次 ，2016年3月至2017年2月前饋控制期間，質(zhì)量檢查26次。結(jié)果見表1。

項目實施后實施前t值P值掌握根管治療術(shù)操作流程及橡皮障應(yīng)用468±13362±02633780002醫(yī)護配合默契，及時準(zhǔn)確傳遞技術(shù)嫻熟453±017388±02621380033護士對高風(fēng)險人群已采取防范措施420±020308±02439340006護士對意外情況能正確判斷并積極處理434±029314±01532340004護士熟練掌握不良事件應(yīng)急流程445±035334±03423760035患者知曉治療的目的配合方法及預(yù)后464±017376±01832760004患者知曉術(shù)后的宣教，品管圈實施445±023365±03831720008

3 討論

前饋控制降低根管治療術(shù)不良事件的發(fā)生率，本研究針對根管治療中可能發(fā)生的風(fēng)險及其發(fā)展趨勢進行綜合評估和分析，制訂前饋控制解決方案，通過控制風(fēng)險因素，將發(fā)生不良事件后的消極處理轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)生前的積極控制，獲得防止意外護理措施。護士定時評估，及時發(fā)現(xiàn)異常、主動采取干預(yù)措施。提高護士知識技能、風(fēng)險防范能力。本研究將護士培訓(xùn)作為前饋控制的重要組成部分，對N0護士重點進行根管治療流程技術(shù)及橡皮障使用培訓(xùn)，提高了臨床操作能力。N1～N2護士通過案例學(xué)習(xí)和應(yīng)急流程的演練，提高了根管治療術(shù)中風(fēng)險防范意識和處理應(yīng)急事件的能力。N3～N4護士進行安全管理和循證護理培訓(xùn)，有利于更好的實施安全質(zhì)量監(jiān)控和改進。護士的安全理念、態(tài)度和行為等方面發(fā)生了明顯變化，提前干預(yù)意識和規(guī)范操作的自覺性，降低風(fēng)險事件的發(fā)生率，防范于未然。

[1] 沈鳴雁，盧芳燕，盧婕楠.前饋控制在外科持續(xù)腹腔沖洗安全管理中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2016，51(3)：280.

[2] 高學(xué)軍.牙體牙髓病學(xué)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013.

[3] 劉金蓮，張洪君，張曉靜.前饋控制在護理不良事件管理中的應(yīng)用[J].中國護理管理，2014，14(11):1190.

[4] 吳琴珍，潘月敏，石紅榮.靜脈用藥安全管理中的前饋控制[J].中華護理雜志，2014，49(7):824.

[5] 李秀娥，王春麗，嚴(yán) 紅，等.口腔門診護理中器械、藥品風(fēng)險分析及應(yīng)對措施[J].護士進修雜志，2010，25(7):591.

[6] 甘 寧，李月恒，萬朝霞.牙體牙髓病學(xué)臨床病例分析的TBL教學(xué)[J].教育教學(xué)論壇，2016(5):249.