莊瑞強，黎銳發(fā)，吳京蘭，林進團，肖水明，袁運生

(深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518052)

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGB)是臨床常見的急癥之一，它的臨床表現(xiàn)主要為嘔血，黑便或便血，如治療不及時常會引起患者周圍循環(huán)衰竭，甚至休克，死亡率約20%[1-3]。通常采取保守治療的方法，若患者出現(xiàn)血壓下降，心率增快，Hb<70 g/L或MCV<25%則需要輸血[4]。然而，目前臨床對于AUGB需要輸血的最佳時機及輸血的量并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而主要是根據(jù)Hb的水平來確定輸血的量，這很容易給患者造成不良后果[5]。為了更好的掌握AUGB患者需要數(shù)量的時間及輸血的量，本研究特以我院150例患者為研究對象，探討限制性輸血在AUGB患者中的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以我院2014年1月～2016年2月入住的150例患者為研究對象，隨機分為非限制性輸血組(對照組)與無限制輸血性組(研究組)。期中，對照組共75例患者，男45例，女30例，年齡32～75歲，平均(57.5±12.6)歲，發(fā)病原因分別為，十二指腸潰瘍出血患者為31例，胃潰瘍出血患者為24例，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為15例，急性糜爛性胃炎出血患者為5例。研究組75例患者，男48例，女27例，年齡33～74歲，平均(56.3±13.1)歲，發(fā)病原因分別為，十二指腸潰瘍出血患者為30例，胃潰瘍出血患者為25例，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為16例，急性糜爛性胃炎出血患者為4例。所有患者均符合AUGB診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時間不超過12 h，經(jīng)臨床診斷已出血血壓下降，Hb<70 g/L或MCV<25%。兩組患者在性別，年齡及臨床表現(xiàn)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：兩組患者入院后在給予急救措施的同時，常規(guī)給予禁食及抑制胃酸分泌藥物治療，同時迅速建立兩條靜脈通路。根據(jù)研究目的，分別給予兩組患者不同的輸血治療方法，具體如下。

對照組：75例患者全部采用無限制性輸血治療，當(dāng)患者Hb< 90 g/L 時，則根據(jù)患者失血量給予靜脈輸入紅細(xì)胞懸液、血漿；當(dāng)患者Hb>90 g/L時,則以4 000 ml/d左右，給予患者靜脈晶體補液。

研究組：75例患者全部采用限制性輸血治療，當(dāng)患者Hb<70 g/L 時，則以患者失血量的1/3或1/2給予患者靜脈輸注紅細(xì)胞懸液、血漿；當(dāng)患者Hb>70 g/L且Hb<90 g/L時則則以患者失血量的1/3或1/2給予患者靜脈晶體補液。

1.3觀察指標(biāo)：分析兩組患者24 h、48 h、72 h內(nèi)的止血效果，并對失血患者的危險性采用Blatchford評分方法進行評估，同時觀察患者輸血后發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下三項任一條件時，為患者治療有效?；颊哐獕夯謴?fù)且無反復(fù)嘔血狀況發(fā)生,休克癥狀減輕且脈搏<90次/min;患者胃液引流顏色變清；胃鏡檢查確定無出血。同時，對于止血成功的患者，以Blatchford評分方法評估其再出血的危險性。評分項目主要由嘔血、黑便次數(shù)、糞便顏色、腸鳴音、胃管內(nèi)引流液顏色，RBC，Hb等組成，評分在0～10之間，分?jǐn)?shù)越高再出血危險性越大。期中，≤2分時，為低危，3～4分時為中危，≥5分時為高危。

2 結(jié)果

2.1兩組患者止血效果對比：數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，研究組患者在24 h內(nèi)止血效果明顯好于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但兩組患者在48、72 h內(nèi)止血效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者再出血危險性評估：Blatchford評分結(jié)果顯示對照組75例患者72 h內(nèi)評分為3.21±0.68，研究組75例患者72 h內(nèi)評分為2.81±0.61，對照組患者發(fā)生再出血率明顯高于研究組患者，兩組患者之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1兩組患者輸血后治療效果對比[例(%)]

組別例數(shù)24h48h72h對照組7510(133)31(413)57(76．0)研究組7522(293)34(453)62(826)χ2值406037028P值<005>005>005

表2兩組患者不良反應(yīng)事件發(fā)生率對比[例(%)]

組別例數(shù)發(fā)熱過敏肺部并發(fā)癥細(xì)菌感染合計對照組753(4．0)1(13)1(13)1(13)6(8)研究組752(26)1(13)1(13)2(26)6(8)

2.3兩組患者不良事件發(fā)生對比:兩組患者輸血后并無嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、過敏、肺部感染、細(xì)菌感染等現(xiàn)象。具體不良反應(yīng)事件發(fā)生率見表2。

3 討論

急性上消化道出血是臨床消化內(nèi)科極為常見的危急癥之一，它的發(fā)病原因主要是慢性胃腸道糜爛性疾病，肝硬化等引起的食管胃底靜脈急性出血，胃腸道腫瘤急性出血，急性糜爛性胃腸道炎[6]。因其發(fā)病突然且迅速，治療不及時很容易造成患者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，甚至休克、死亡等，據(jù)不完全統(tǒng)計其死亡率可以高達(dá)20%以上[7]。而且即使治愈后的患者，仍然有很大的可能性發(fā)生再出血，這給患者的生命健康造成了嚴(yán)重的威脅[8]。

積極有效的對患者進行急救是降低再出血發(fā)生的最佳方法，而緩解患者休克及貧血癥狀是搶救再出血的最佳選擇[8]。跟據(jù)文獻(xiàn)報道，限制性輸血不僅可以有效改善AUGC患者的休克及貧血等癥狀，而且還可以有效使患者出血停止[9]。通過對本院AUGC患者的研究，筆者發(fā)現(xiàn)限制性輸血患者，在給予輸血24 h內(nèi)可以較好的治療AUGC患者，有效率為29.3%，而無限制性輸血患者的治療有效率僅為13.3%，兩種輸血方法治療效果具有明顯差異；雖然48 h與72 h內(nèi)兩組患者治療效果并無明顯差異，但72 h內(nèi)兩患者發(fā)生再出血評分分別為對照組(3.21±0.68)分，研究組(2.81±0.61)分，對照組明顯高于研究組患者。兩組患者在輸血后不良反應(yīng)事件發(fā)生率，單個事件不同，但綜合解雇同為8%，無明顯差異。這些研究結(jié)果充分說明限制性輸血方法更適合用于急性上消化道出血患者的治療，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道相一致。另有研究報道顯示，當(dāng)人體失血量在1 000 ml以下時，患者體內(nèi)的組織間液可以很快轉(zhuǎn)移到毛細(xì)血管內(nèi)，促使患者在48h內(nèi)血容量迅速恢復(fù)[8-10]。因此，當(dāng)患者出血量低于1 000 ml時，通常并不需要輸血治療，不恰當(dāng)?shù)妮斞芸赡芙o患者帶來不良反應(yīng)。但是當(dāng)患者失血量小于2 000 ml而大于1 000 ml時，需要根據(jù)患者血紅蛋白水平，血壓水平等通過輸血的方式進行治療，并根據(jù)其檢查指標(biāo)調(diào)整輸血量，以保證患者血容量及時得到補充，而沒有因為過量輸血給患者帶來再次發(fā)生出血等不良事件[3-5]。

綜上所述，充分說明限制性輸血方法可以在患者出血早期更好的治療急性上消化道出血性疾病，并降低其再次發(fā)生出血的危險性，是一種更適合于臨床的治療方法，值得推廣應(yīng)用。為更深入的研究輸血治療AUGC疾病的治療效果，筆者將會進一步深入的研究，希望能夠使更多患者更快的恢復(fù)健康。

[1] 蔡 玲,張 玫，趙丹丹，等.2056例上消化道出血病因構(gòu)成及相關(guān)因素分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)血報，2015，36(6):978.

[2] Zhong M，Chen WJ，Lu XY，et al.Comparison of three scoring systems in predicting clinical outcomes in patients with acute upper gastrointestinal bleeding：a prospective observational study[J].J Dig Dis，2016，17(12):820.

[3] Al-Dugdugi M，Alhazmi A，Khaliel A，et al.Bochdalek Hernia in an Adult with Upper Gastrointestinal Bleeding[J].Case Rep Gastroenterol，2017，11(2):284.

[4] 盧如相，劉尚忠，朱蔓然，等.奧曲肽治療急性上消化道出血臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(35):138.

[5] 高改云，李海中,倪 猛，等.上消化道出血患者醫(yī)院感染的病原菌分布與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(13):2975.

[6] 張 蕾，王 勇，李華龍，等.乙型肝炎肝硬化伴上消化道出血患者醫(yī)院感染因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(17):3903.

[7] 陳 妤,田 虹，黃曉麗，等.肝硬化合并非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析[J].中山大學(xué)學(xué)報,2014，35(2):278.

[8] 朱根法，汪堅敏，童小文，等.急性上消化道出血時應(yīng)用輸液泵輸血臨床觀察[J].急診醫(yī)學(xué)，1996，5(4):238.

[9] 趙 婷,李 飛.輸血治療十二指腸潰瘍并急性上消化道出血1例[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(7):294.

[10] 劉書玲.限制輸血與積極輸血治療急性上消化道出血的效果分析[J].中國綜合臨床，2016，32(12):1089.