郭 峰，張志岷，林 捷

(1.福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州 350001)

重癥肺炎患者，尤其是老年患者，由于年老體弱、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，常合并其他器官基礎(chǔ)病變或并發(fā)癥，多存在有呼吸困難，且有較多的分泌物存在于氣道中，進(jìn)一步影響了呼吸的通暢，加重了病情的進(jìn)展[1]。對(duì)于此類患者，要注意清除患者呼吸道分泌物，保持患者呼吸道的通暢。此外，由于受到炎癥的刺激，肺泡的換氣功能均受到影響，患者容易發(fā)生低氧血癥[2]，嚴(yán)重時(shí)易引起多臟器功能衰竭。如果不能及時(shí)采取有效措施，會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅。尤其是老年重癥肺炎患者，病情進(jìn)展速度更快[3]。因此，本研究旨在分析探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗在老年重癥肺炎患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，為患者的臨床治療奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院自2014年9月～2017年3月期間收治的102例老年重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，收集患者一般資料：年齡65～85歲，平均(72.12±5.76)歲；男61例，女41例；包括社區(qū)獲得性肺炎患者48例、醫(yī)院獲得性肺炎患者34例及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者20例?；颊呔现腥A醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均存在不同程度的發(fā)熱現(xiàn)象及咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀。患者隨機(jī)分為每組51例的對(duì)照組(常規(guī)治療+振動(dòng)排痰儀)和試驗(yàn)組(纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療)，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2實(shí)驗(yàn)方法：對(duì)照組給予常規(guī)治療，要包括吸氧、霧化、祛痰、平喘解痙、液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣、適度鎮(zhèn)靜、強(qiáng)化胰島素及振動(dòng)排痰儀等，除此之外，還應(yīng)維持患者體內(nèi)的酸堿及電解質(zhì)平衡，給予患者足夠全面的營(yíng)養(yǎng)支持，并進(jìn)行相應(yīng)的(經(jīng)驗(yàn)性或針對(duì)性)抗感染治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療(1次/d)。在治療過(guò)程中注意對(duì)患者的一般情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括血壓、心電圖及血氧飽和度(纖支鏡肺灌洗需在ICU病房對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)的情況下進(jìn)行，以確保安全性)。治療前為患者靜脈注射咪達(dá)唑侖3～5 mg來(lái)緩解患者的緊張情緒，令其安靜，以利配合治療，并予吸100%氧氣3～5 min，使其SpO2達(dá)到98%～100%。根據(jù)患者的情況選擇纖維支氣管的插入途徑，其中有人工氣道的患者經(jīng)人工氣道放入，無(wú)人工氣道的則分為經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種途徑。進(jìn)入聲門后，2%利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)麻醉，繼而對(duì)病灶(主支氣管及左、右支氣管)進(jìn)行觀察，將分泌物快速吸出并送檢，做病原菌培養(yǎng)基相關(guān)藥敏試驗(yàn)，分泌物吸干凈后通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行灌洗處理，灌洗液(每次10 ml 0.9%生理鹽水)經(jīng)纖維支氣管鏡注入支氣管對(duì)病灶處進(jìn)行反復(fù)沖洗2～3次，每次約沖洗1 min后吸回，當(dāng)沖洗液顏色清亮?xí)r灌洗結(jié)束。操作時(shí)如果SpO2下降至85%應(yīng)即刻撤出纖支鏡，重新予100%氧氣3～5 min，使其SpO2達(dá)到98%～100%再繼續(xù)操作。將抗生素注入病灶處，將纖維支氣管鏡撤出。患者側(cè)臥位15 min，保證抗生素與病灶部位的接觸。

1.3觀察指標(biāo)：對(duì)比患者治療后的臨床效果，效果評(píng)估包括：顯效：即患者治療1周后相關(guān)癥狀包括體溫變化、咳嗽顯著緩解，痰量明顯下降，檢測(cè)指標(biāo)降鈣素原下降，且<0.5 μg/L，胸片顯示病灶陰影面積減小超過(guò)50%；有效：患者治療一周后相關(guān)癥狀緩解明顯，痰量、聽(tīng)診肺部啰音及檢測(cè)指標(biāo)降鈣素原均有改善，且胸片顯示病灶陰影面積減小，但未超過(guò)50%；無(wú)效：患者治療1周后相關(guān)癥狀無(wú)明顯緩解，且胸片顯示病灶陰影面積未減小，甚至增加。記錄兩組在院內(nèi)恢復(fù)的情況及并發(fā)癥發(fā)生的情況，進(jìn)一步評(píng)估治療的療效和安全性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床治療效果對(duì)比：詳情見(jiàn)表1。將兩種方式治療后患者癥狀的緩解情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)采用纖維支氣管鏡進(jìn)行灌洗治療后，有92.1%的患者癥狀得到了有效緩解，效果顯著高于常規(guī)治療(70.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P<0.05)。

2.2兩種方式治療后患者恢復(fù)情況的比較：詳情見(jiàn)表2：治療后，患者癥狀均得到了不同程度的緩解，其中采用纖維支氣管鏡進(jìn)行灌洗治療的試驗(yàn)組患者CRP及PCT指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)，且患者呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間短，且28 d死亡率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3患者治療后發(fā)生不良反應(yīng)的情況：為了進(jìn)一步探討纖維支氣管鏡灌洗治療的安全性，筆者將患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，有22例患者出現(xiàn)了心動(dòng)過(guò)速，但在操作結(jié)束后短時(shí)間內(nèi)可緩解；有6例患者出現(xiàn)發(fā)紺，在暫停操作并增加給氧濃度后，患者癥狀可顯著緩解并繼續(xù)進(jìn)行灌洗治療。期間無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

表1兩組患者的臨床治療效果對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無(wú)效試驗(yàn)組5132(627)①15(294)4(79)①對(duì)照組5123(451)13(255)15(294)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

組別例數(shù)呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間(d)住ICU時(shí)間(d)28天死亡率(%)試驗(yàn)組5176±28①183±4016(314)對(duì)照組51111±27191±4427(529)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討論

老年重癥肺炎患者，主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯痰[4]，且由于病原菌感染導(dǎo)致咳大量膿痰，會(huì)對(duì)呼吸道造成阻塞，加上老年人營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，自主咯痰能力差，從而進(jìn)一步加重患者的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸衰竭，危及患者生命，尤其是老年重癥肺炎患者，常常合并有其他基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥(慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、貧血等)，因而病情進(jìn)展速度更快[5]，更易出現(xiàn)MOF，病情更為危重，患者更容易發(fā)生死亡。臨床上對(duì)于老年重癥肺炎患者的治療主要是對(duì)癥治療，包括吸氧、吸痰、清除氣道分泌物、霧化治療、使用抗生素等[6]，但是治療效果不甚理想。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，纖維支氣管鏡在臨床檢查和治療中的使用越來(lái)越普遍[7]。本研究中，筆者將纖維支氣管鏡肺泡灌洗在老年重癥肺炎患者治療中的效果進(jìn)行了探討，旨在為老年重癥肺炎患者的治療提供臨床依據(jù)。

本研究通過(guò)對(duì)102例老年重癥肺炎患者采用不同干預(yù)治療后的效果進(jìn)行對(duì)比評(píng)估，發(fā)現(xiàn)采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療后，兩組患者的癥狀均有不同程度的改善，其中試驗(yàn)組治療的有效率為92.1%，顯著高于常規(guī)治療組(70.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P<0.05)。纖維支氣管鏡灌洗治療后，患者的癥狀緩解速度快，CRP及PCT指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)，且患者呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間短，且28 d死亡率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步的安全性評(píng)估結(jié)果顯示，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療期間，患者由于氣管鏡的刺激，會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺等，但是在采取措施或者治療結(jié)束后，均能在短時(shí)間內(nèi)得到緩解，對(duì)患者危險(xiǎn)性小，安全性高。

筆者通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)治療，纖維支氣管鏡灌洗治療的效果更為顯著。常規(guī)治療方式主要是對(duì)患者進(jìn)行霧化、祛痰、吸氧等對(duì)癥治療[8]，能夠通過(guò)采用吸痰管經(jīng)鼻或口能夠清除上呼吸道分泌物，但是無(wú)法吸出聲門及下支氣管內(nèi)的分泌物，無(wú)法徹底改善患者的通氣狀況。而纖維支氣管鏡則能解決這一問(wèn)題。這是因?yàn)槔w維支氣管鏡具有諸多優(yōu)點(diǎn)：①纖維支氣管鏡能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者患病原因做出較為正確的診斷，有助于患者盡早接受治療；②纖維支氣管鏡能夠進(jìn)入段及段以下支氣管，將堵塞在深部的膿痰及其他分泌物在直視下吸出[9]，可做到精準(zhǔn)治療；此外，纖維支氣管鏡肺灌洗降低痰液黏滯度，還能夠?qū)植筐つぎa(chǎn)生刺激，增加咳嗽反射，促進(jìn)痰液引流，并有利于降低氣道阻力，改善患者肺通氣的能力，緩解低氧血癥；③將支氣管深部吸出的痰液送檢，進(jìn)行病原菌的檢測(cè)，能夠避免呼吸道內(nèi)分泌物或痰液、定植菌等對(duì)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響，提高病原菌檢測(cè)的準(zhǔn)確性及藥物使用的準(zhǔn)確性[10]；④通過(guò)纖維支氣管鏡，還能夠?qū)⑺幬镏苯幼⑷氲讲∽兊姆谓M織，增加有效藥物的濃度，有助于加快對(duì)炎癥的控制速度。

綜上所述，在老年重癥肺炎患者的臨床治療過(guò)程中，可以采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)患者進(jìn)行治療，能夠有效的緩解患者相關(guān)癥狀，促進(jìn)肺部感染的吸收好轉(zhuǎn)，進(jìn)而縮短了患者的呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間及28 d死亡率，治療一般不會(huì)引起患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，建議臨床推廣使用。

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