黃 林

(成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 雙流 610200)

在臨床工作中，經(jīng)常遇到疑診急性輸尿管結(jié)石的患者來作CT檢查，并測量結(jié)石的大小、CT值、位置，并了解結(jié)石繼發(fā)改變。通過對88例疑診輸尿管結(jié)石的CT檢查，分析探討輸尿管重建對ESWL的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集成都市雙流區(qū)第二人民醫(yī)院2017年5月～2017年11月的88例疑診輸尿管結(jié)石患者，其中男60例，女28例，年齡22～76歲，平均46歲。主要臨床癥狀是腰腹部疼痛，部分患者有放射痛及膀胱刺激癥狀。

1.2CT檢查方法：采用美國GE公司的16層ACT螺旋CT，檢查前無特殊準(zhǔn)備，采用螺旋CT薄層平掃+多平面重建(CPR重建)，掃描范圍自胸12椎體平面向下至恥骨聯(lián)合。管電壓 120 kV，管電流100～200 MA ，窗寬240，窗位30，掃描層厚5 mm，重建層厚1.25 mm。

2 結(jié)果

本組資料發(fā)現(xiàn)90例輸尿管結(jié)石。橫斷面圖像結(jié)石為卵圓形、圓形、條狀，CPR冠矢狀位圖像上結(jié)石呈類圓形、柱狀、梭形或不規(guī)則形，長徑2～18 mm，橫斷面結(jié)石大小2～9 mm，所有輸尿管結(jié)石橫斷面直徑均<10 mm。結(jié)石CT值在121～1 404 HU，其中CT值>1 000 HU的結(jié)石10例，占11.1%，CT值<1 000 HU的結(jié)石80例，占88.9%。CT值>900 HU的結(jié)石18例，占20%；CT值<900 HU的結(jié)石72例，占80%。有2例患者一側(cè)有兩枚輸尿管結(jié)石，占2.3%。其中左側(cè)46例，右側(cè)44例；輸尿管腹腔段31例，占34.4%，輸尿管盆腔段28例，占31.1%，輸尿管膀胱壁內(nèi)段31例，占34.4%；結(jié)石以上輸尿管均不同程度擴(kuò)張，輕度擴(kuò)張占大多數(shù)。29例輸尿管結(jié)石周圍見軟組織邊緣征，40例伴腎周水腫。CPR圖像顯示結(jié)石走行與輸尿管長軸一致，更直觀、更全面顯示結(jié)石大小、形態(tài)、位置及繼發(fā)性改變。

圖1 左輸尿管腹腔段結(jié)石伴左腎積水

圖2 左輸尿管盆腔段結(jié)石伴左腎積水

圖3 右輸尿管腹腔段結(jié)石伴右腎積水，伴軟組織邊緣征

3 討論

3.1NCHCT對輸尿管結(jié)石診斷的優(yōu)越性：我們需要觀察的輸尿管屬腹膜后，CT影像圖上不受腹腔氣體、脊柱、髖骨等干擾，也幾乎不受呼吸運(yùn)動影響，而且螺旋CT掃描可一定程度消除呼吸運(yùn)動偽影對圖像的影響，加上腹膜后有豐富的脂肪組織對比，能良好顯示輸尿管及結(jié)石的斷層圖像。非增強(qiáng)螺旋CT平掃檢查前不需要腸道準(zhǔn)備，檢查過程中也不需要注射碘對比劑，即使有碘過敏史、腎功能受損的患者仍能接受檢查，檢查適應(yīng)證寬。患者一次屏氣即完成輸尿管全程的掃描，患者檢查時間短，不遺漏病變，圖像密度分辨率高，容積掃描數(shù)據(jù)還能進(jìn)行圖像后處理。本組資料后處理主要選擇CPR法，均獲得滿意的影像效果，能更直觀顯示輸尿管結(jié)石的直接征象及繼發(fā)改變。88例CT檢查患者均清楚顯示輸尿管全程，結(jié)石的大小、形態(tài)及軟組織邊緣征、腎周間隙水腫，提高了與靜脈石、血管壁鈣化的鑒別能力，降低漏診率，更直接顯示解剖變異。

3.2ESWL術(shù)前評估：輸尿管結(jié)石的治療方法目前主要有四種：體外沖擊波碎石術(shù)(Extra corporeal shock wave lithotripsy，ESWL )、輸尿管鏡碎石術(shù)( Ureteroscopy lithotripsy，URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)和腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。而ESWL術(shù)作為治療輸尿管結(jié)石的主要方法之一，大部分泌尿系結(jié)石都可采用ESWL術(shù)治療，ESWL術(shù)安全、創(chuàng)傷小、痛苦小，治療中占據(jù)重要作用，治療過程不需麻醉，治愈率高，已為廣大醫(yī)務(wù)工作者、患者接受。但ESWL術(shù)療效與多因素相關(guān)，其中與結(jié)石粉碎率和清除率關(guān)系密切的基本因素是結(jié)石成分。在ESWL術(shù)前對結(jié)石進(jìn)行預(yù)測，具有重要意義。以前僅憑X線對結(jié)石成分進(jìn)行估計，不能量化，手段較粗糙。而NCHCT在分析泌尿系結(jié)石的成分和判斷結(jié)石易碎性上有一定幫助。Ryu等報道螺旋CT平掃可檢查全部含鈣結(jié)石及尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石和部分艾滋病患者的茚地那韋結(jié)石，而這些結(jié)石在KUB、IVP中難以顯示[1]。通過NCHCT可以提高結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率。陳志強(qiáng)等對30枚尿路結(jié)石進(jìn)行體外非增強(qiáng)螺旋CT掃描測定其CT值，能初步判定尿路結(jié)石的成分[2]。王進(jìn)峰等研究提示[3]，CT檢查可對泌尿系結(jié)石密度進(jìn)行以CT值為參數(shù)的定量分析，結(jié)石平均CT值與其硬度值呈相對緊密的正直線相關(guān)，可以據(jù)此對結(jié)石硬度進(jìn)行預(yù)測，進(jìn)而判斷結(jié)石的易碎性。我們通過測量輸尿管結(jié)石的CT值對輸尿管結(jié)石成分、結(jié)石易碎性有了輔助判斷依據(jù)，進(jìn)而了解輸尿管結(jié)石ESWL后的粉碎率和清除率。Maqnuson等認(rèn)為，NCHCT值能預(yù)測泌尿系結(jié)石ESWL治療的清除率，低CT值結(jié)石的碎石成功率遠(yuǎn)高于高CT值者[4]。Pareek等建議對NCHCT值>900 HU者應(yīng)考慮ESWL以外的治療方法。也有學(xué)者建議對NCHCT值>1 000 HU的結(jié)石考慮ESWL以外的治療方法[5]。雖然NCHCT值標(biāo)準(zhǔn)不同，但都體現(xiàn)出NCHCT值對ESWL術(shù)的重要作用。

隨著CT檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，檢查的便捷性提高，同時CT檢查費(fèi)用的下降，CT越來越頻繁用于輸尿管結(jié)石檢查。臨床對CT的需求從不斷提高圖像質(zhì)量和掃描速度，變?yōu)榈蛣┝砍上窦夹g(shù)的普遍應(yīng)用，CT成像技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了低劑量成像時代[6]。本組資料全部采用低劑量掃描，有效降低了患者的輻射劑量。本組資料中CT檢查均準(zhǔn)確顯示結(jié)石大小、形態(tài)、位置，避免或減少了泌尿外科醫(yī)師采用膀胱鏡和逆行插管給患者帶來的痛苦，結(jié)合CT值參數(shù)定量分析，優(yōu)選排石方法，節(jié)省了患者費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高的臨床實(shí)用價值，可為臨床醫(yī)師提供豐富、準(zhǔn)確的診斷信息。為臨床是否將ESWL作為首選治療手段提供重要依據(jù)，并為ESWL治療術(shù)提供結(jié)石成分預(yù)測，結(jié)石硬度預(yù)測，結(jié)石位置、大小、形態(tài)及鄰近等重要參數(shù)。

[1] Ryu JA,Kim B,Jeon YH,et al.Unenhanced Spiral CT in Acute Ureteral Colic:A Replacement for Excretory Urography[J]. Korean J Radiol,2001,2(1):14.

[2] 陳志強(qiáng),葉章群.螺旋CT判定尿結(jié)石成分的體外研究[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(10):35.

[3] 王進(jìn)峰,吳志堅,劉叁國,等.泌尿系結(jié)石 CT值與其硬度值的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(3):365.

[4] Magnuson W J,Tomera K M，Lance R S.HounsfieId unit density accurateIy predicts ESWL success[J].AIaska Med,2005,47(2):6.

[5] Pareek G,Armenakas N A,Fracchia J A.Hounsfield unit on computerized tomography predict stone-free rates after extracorporeal shock wave lithotripsy[J].JUrol,2003,169(5):1679.

[6] 石明國.CT技術(shù)發(fā)展進(jìn)入低劑量成像時代[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(1):39.