溫 河

(梅州市人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，廣東 梅州 514000)

在經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)中，冠脈彌漫長(zhǎng)病變?yōu)槌Ｓ龅降膹?fù)雜病變，其可影響患者臨床預(yù)后。支架內(nèi)血栓為PCI術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者死亡率可達(dá)38%，而血小板凝聚為主要原因，因此，應(yīng)給予積極抗血小板治療[1]。氯吡格雷為常用的抗血小板藥物，但其個(gè)體應(yīng)用效果差異大，約4%～30%患者存在抵抗性，有出現(xiàn)出血、支架內(nèi)血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)的可能[2]。替格瑞洛為新型的抗血小板藥物，可通過拮抗腺苷二磷酸(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集而發(fā)揮作用，以降低心血管事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[3]。為深入探究替格瑞洛對(duì)冠脈彌漫長(zhǎng)病變介入治療的有效性與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：擇取2016年1月～2016年9月在我院采用PCI治療的98例冠脈彌漫長(zhǎng)病變患者作為研究對(duì)象，均行冠脈造影檢查證實(shí)，患者肝腎功能正常，近期內(nèi)未發(fā)生腦血管疾病，排除研究藥物過敏，合并消化道潰瘍、血液系統(tǒng)疾病等患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，各49例，A組中男30例，女19例，年齡42～67歲，平均(60.31±5.82)歲，合并癥：高血壓28例，高血脂15例，糖尿病17例；B組中男28例，女21例，年齡44～69歲，平均(60.46±5.74)歲，合并癥：高血壓26例，高血脂16例，糖尿病19例。兩組患者的一般資料比較，均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究取得醫(yī)院倫理批準(zhǔn)，全部患者自愿參加并簽署治療知情同意書。

1.2治療方法：PCI治療選擇股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)完成造影檢查及支架植入，術(shù)中應(yīng)給予100 U/kg肝素抗凝，并注意補(bǔ)充，術(shù)后應(yīng)持續(xù)以肝素抗凝5 d。A組采用氯吡格雷治療：術(shù)前24 h，患者口服負(fù)荷劑量氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)300 mg，阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg，術(shù)后患者口服維持劑量氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，1次/d。B組采用替格瑞洛治療：術(shù)前24 h，患者口服負(fù)荷劑量替格瑞洛(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020)180 mg，阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)300 mg，術(shù)后患者口服維持劑量替格瑞洛90 mg，2次/d，阿司匹林100 mg，1次/d。在治療期間，根據(jù)患者實(shí)際情況合理使用他汀類、硝酸酯類等藥物。

1.3觀察指標(biāo)：隨訪觀察1年，對(duì)比兩組患者以下療效指標(biāo)：①不良心血管事件：包括支架內(nèi)血栓、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死及死亡；②出血事件：以TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為參照，包括大出血(可見出血，伴有血紅蛋白降低≥5 g/L)、小出血(可見出血，伴有血紅蛋白降低3～5 g/L)及輕微出血(可見出血，伴有伴血紅蛋白降低<3 g/L)；③不良反應(yīng)：包括呼吸困難、肝腎功能不全、血小板/粒細(xì)胞減少。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)處理，率相關(guān)指標(biāo)以[例(%)]描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不良心血管事件發(fā)生情況對(duì)比：治療及隨訪期間，兩組均未見死亡；B組的支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但再發(fā)心絞痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組出血事件發(fā)生情況的對(duì)比：治療及隨訪期間，兩組患者的大出血、小出血及輕微出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的對(duì)比：治療及隨訪期間，B組的不良反應(yīng)發(fā)生率稍高于A組，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1兩組不良心血管事件發(fā)生情況的對(duì)比[例(%)]

表2兩組出血事件發(fā)生情況的對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)大出血小出血輕微出血A組4902(408)3(612)B組4901(204)2(408)χ2值0343902108P值0557606462

表3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)呼吸困難肝腎功能不全血小板/粒細(xì)胞減少發(fā)生率A組491(204)2(408)1(204)4(816)B組492(408)1(204)2(408)5(1020)χ2值01223P值07265

3 討論

冠脈彌漫長(zhǎng)病變?yōu)楣诿}復(fù)雜病變的較常見類型，是指有≥1/3冠脈血管發(fā)生>50%的狹窄，且冠脈病變長(zhǎng)度>20 mm，本病多見于糖尿病患者及老年人[4]。重建血運(yùn)為改善冠脈彌漫長(zhǎng)病變患者預(yù)后的關(guān)鍵方法，目前多以PCI為主，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能有效修復(fù)病變血管，恢復(fù)病變心肌血流，以維持心臟的生理功能[5]。但由于冠脈病變時(shí)血小板黏附聚集，斑塊易破裂，從而導(dǎo)致術(shù)后血栓及再狹窄等并發(fā)癥，其中支架內(nèi)血栓雖發(fā)生率低，但死亡率高，為影響PCI預(yù)后的重要因素，因此，積極抗血小板治療十分關(guān)鍵[6]。

氯吡格雷為常用的抗血小板制劑，作為一種前體藥物，需經(jīng)細(xì)胞色素P450同工酶轉(zhuǎn)化成活性產(chǎn)物，方能血小板ADP受體P2Y12不可逆性結(jié)合而發(fā)揮抗血小板活性，故效果延時(shí)，同時(shí)也因代謝過程中受基因多變性等影響存在抵抗現(xiàn)象，導(dǎo)致PCI術(shù)后不良缺血事件及支架內(nèi)血栓的發(fā)生[7]。替格瑞洛為新型的P2Y12受體阻滯劑，具有選擇性高、體內(nèi)吸收快、作用強(qiáng)的特點(diǎn)，其不需生物轉(zhuǎn)化即可直接拮抗ADP受體P2Y12而抑制血小板的活化與聚集，且本過程可逆，不會(huì)影響信號(hào)傳遞，停藥后血小板功能可恢復(fù)，故降低了支架內(nèi)血栓行成及出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

相關(guān)臨床研究也證實(shí)，相對(duì)于氯吡格雷，替格瑞洛獲得藥理學(xué)效果更加快速，180 mg替格瑞洛用藥30 min后血小板抑制率可達(dá)41%，而2～4 h后抑制率可達(dá)高峰89%，其中用藥30 min即可達(dá)到600 mg 氯吡格雷用藥2 h的血小板抑制效果。因此，目前臨床建議高危冠脈彌漫長(zhǎng)病變患者可直接采用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林抗血小板組合，以避免出現(xiàn)氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。本研究中，雖然兩組的再發(fā)心絞痛、出血及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組的支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率明顯低于A組。

上述研究結(jié)果提示，替格瑞洛可有效預(yù)防冠脈彌漫長(zhǎng)病變介入治療中支架內(nèi)血栓及不良心血管事件發(fā)生，應(yīng)用較為安全可靠，故提倡應(yīng)用。但仍需大量的臨床研究予以驗(yàn)證及支持，以提高冠脈彌漫長(zhǎng)病變介入治療患者的預(yù)后。

[1] 戴 敬,呂樹錚,宋現(xiàn)濤,等.支架內(nèi)血栓形成原因研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2014,34(2):209.

[2] 柳 楊,李運(yùn)田,王小冬,等.替格瑞洛在老年冠脈病變介入治療中的療效及安全性分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,38(5):423.

[3] 吳龍梅,田新利,李俊峽.替格瑞洛在冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變中的應(yīng)用研究[J].中華心臟與心律電子雜志,2015,3(3):31.

[4] 周 松,李振蓮,王連芹,等.替格瑞洛用于冠脈彌漫長(zhǎng)病變行冠脈介入治療患者的療效[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2015,3(8):438.

[5] 劉永興,彭萬忠,徐澤升,等.血管內(nèi)超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈彌漫長(zhǎng)病變的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2013,19(4):21.

[6] 依力哈木江·艾沙.替格瑞洛治療動(dòng)脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)血栓的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2015,15(11):1452.

[7] Tantry U S,Bonello L,Aradi D，et al.Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia andbleeding[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(24)：2261.

[8] 王文君,宋予蘋.替格瑞洛和氯吡格雷在冠心病長(zhǎng)病變介入治療中的有效性及安全性觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2016,45(15):1781.