李智勇

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院感染科，廣東 佛山 528200)

我國是肺結(jié)核(PTB)與慢性乙型肝炎(CHB)的高發(fā)地區(qū)，資料顯示，我國每年新發(fā)PTB患者130萬，約有CHB患者2 000萬，慢性乙型肝炎感染9 300萬[1]。臨床上PTB合并CHB患者多見，二者合并發(fā)作概率高達38.6%，因此，如何預(yù)防與治療為當前需關(guān)注的重要問題[2]。對于PTB合并CHB，通常采用WHO推薦的抗結(jié)核方案治療，雖療效顯著，但會損害肝臟，故在治療時也應(yīng)注重改善肝功能[3]。本研究在常規(guī)2HRZE/4HR抗結(jié)核方案治療的基礎(chǔ)上，加用恩替卡韋抗病毒治療，效果顯著，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2015年1月～2016年12月，將本院收診的90例PTB合并CHB患者納入本次研究，PTB診斷參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》，CHB診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南》，患者近期內(nèi)未服用引起肝功異常藥物，無飲酒史，排除酒精性、自身免疫性肝病等所致肝病，合并心、肝、腎異常，有研究藥物禁忌證，不配合研究等患者。以隨機數(shù)方法分組，每組各45例。試驗組男26例，女19例，年齡22～76歲，平均(41.38±5.26)歲，病程3個月～4個月，平均(2.61±0.74)年；對照組男25例，女20例，年齡24～75歲，平均(41.25±5.37)歲，病程4個月～5個月，平均(2.70±0.65)年。經(jīng)t或χ2檢驗比較兩組的基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：給予對照組患者2HRZE/4HR抗結(jié)核方案治療：H為異煙肼片(廣東華南藥業(yè)有限公司，國藥準字H44020699)，用量300 mg/次，1次/d，R為利福平膠囊(重慶科瑞制藥(集團)有限公司，國藥準字H50020409)，用量450 mg/次，1次/d；Z為吡嗪酰胺片(廣東華南藥業(yè)有限公司，國藥準字H44020761)，用量750 mg/次，2次/d，E為乙胺丁醇片(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020251)，用量750 mg/次，1次/d，前2個月口服H、R、Z、E，后4個月口服H、R，共6個月?；诖私o予試驗組恩替卡韋治療：恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20080798)口服，0.5 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥6個月。治療期間，兩組同時給予肌苷片(廣州白云山制藥總廠，國藥準字H44023203)保肝，2片/次，3次/d，并常規(guī)檢測肝功能。

1.3評價指標：①肝功能：空腹采集4mL靜脈血，離心分離血清后以電化學(xué)發(fā)光法檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及總膽紅素(TBiL)水平；②肝功能損害程度：根據(jù)Child-Pugh分級法評定，輕度損傷為A級，中度損傷為B級，重度損傷為C級；③病灶吸收、痰菌轉(zhuǎn)陰及HBV DNA轉(zhuǎn)陰率：痰菌轉(zhuǎn)陰是指痰菌檢查連續(xù)2個月均呈陰性，HBV DNA轉(zhuǎn)陰是指外周血HBV DNA定量低于1.0e+103拷貝/ml；④不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、頭暈乏力、血肌酐升高、過敏反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1兩組肝功能評定：治療后，兩組的ALT、AST及TBiL水平均較治療前升高，但試驗組明顯低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組肝功能損害程度評定：治療后，試驗組的肝功能損害程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組病灶、痰菌及HBV DNA改善情況評定：治療后，試驗組的病灶吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別時間ALT(U/L)AST(U/L)TBiL(μmol/L)試驗組治療前3009±5382540±4271436±321治療后4135±6033767±5841704±417對照組治療前3016±5292531±4391428±335治療后5827±7425302±7262073±480t值11871111051538930P值<005<005<005

表2兩組肝功能損害程度評定[例(%)]

組別例數(shù)輕度中度重度總計試驗組452(444)1(222)1(222)4(889)對照組453(667)6(1333)4(889)13(2889)χ2值58743P值<005

表3兩組病灶、痰菌及HBV DNA改善情況評定[例(%)]

組別病灶吸收率痰菌轉(zhuǎn)陰率HBVDNA轉(zhuǎn)陰率試驗組37(8222)40(8889)35(7778)對照組27(6000)31(6889)25(5556)χ2值540875404050000P值<005<005<005

2.4兩組不良反應(yīng)評定：治療期間，試驗組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4兩組不良反應(yīng)評定[例(%)，n=45]

組別惡心嘔吐頭暈乏力血肌酐升高過敏反應(yīng)發(fā)生率試驗組3(667)2(444)1(222)1(222)7(1556)對照組1(222)1(222)2(444)0(0)4(889)χ2值09321P值>005

3 討論

PTB為危害人類健康的常見傳染病之一，是全球性公共衛(wèi)生問題，據(jù)WHO調(diào)查研究顯示，2014年全球因PTB死亡的患者高達960萬[4]。CHB亦為全球負擔性疾病之一，資料統(tǒng)計，當今全球約有2.4億慢性乙肝病毒感染患者，且5年內(nèi)約有23%會發(fā)生肝功失償，30%會進展為肝硬化[5]。PTB與CHB常合并發(fā)生，降低機體免疫功能，增加臨床治療難度，故采取有效措施干預(yù)十分必要。

2HRZE/4HR化療方案為PTB的常用短程抗結(jié)核方案，其療效肯定，但極易導(dǎo)致急性肝功損傷，甚至肝衰竭，危及患者生命；而合并CHB的PTB患者采用2HRZE/4HR化療方案其肝損傷更大，因此，應(yīng)結(jié)合抗病毒及肝保護藥物協(xié)同治療[6]。恩替卡韋為高效的抗病毒藥物，屬于鳥嘌呤核苷類似物，其能抑制乙肝病毒多聚酶，以阻斷乙肝病毒的復(fù)制，抗乙肝病毒抗原的表達，從而減輕機體免疫炎癥，延緩肝疾病發(fā)展，改善肝功能[7]；在抗結(jié)核治療同時加用恩替卡韋能減輕因抗結(jié)核藥物所致的肝功損害，使患者不必中斷治療，保證了治療的有效性與連續(xù)性，并預(yù)防耐藥肺結(jié)核的發(fā)生[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組比較，試驗組的ALT、AST及TBiL水平明顯更低，病灶吸收率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及HBV DNA轉(zhuǎn)陰率明顯升高，肝功能損害程度明顯減輕，且不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，提示抗結(jié)核聯(lián)合抗病毒方案可有效保護PTB合并CHB患者肝功能，減緩肝功能損害，且應(yīng)用安全性高。總而言之，給予PTB合并CHB患者抗結(jié)核聯(lián)合抗病毒方案治療效果顯著，可明顯減輕患者肝功能損害，保護肝功能，故提倡推廣及應(yīng)用。

[1] 韋貞偉,劉燕芬,林艷榮,等.肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎患者治療經(jīng)驗[J].實用肝臟病雜志,2015,18(5):536.

[2] 楊志勇,宋海林.抗病毒治療乙肝合并肺結(jié)核感染患者的臨床分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2015,15(3):362.

[3] Li JF,Liu S,Ren F,et al.Fibrosis progression in interferon treatment-naive Chinese plasma donors with chronic hepatitis C for 20 years:a cohort study[J].Int J Infect Dis,2014,27:49.

[4] 程書權(quán).應(yīng)重視乙型肝炎合并肺結(jié)核的臨床診斷與治療[J].世界華人消化雜志,2016,24(18):2785.

[5] Sundaram V, Kowdley K.Management of chronic hepatitis B infection[J]. BMJ,2015,21(351):h4263.

[6] 李忠東.抗結(jié)核方案聯(lián)合抗病毒方案治療肺結(jié)核合并e抗原陽性慢性乙肝病毒攜帶患者的臨床效果[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(S1):183.

[7] 恩替卡韋臨床應(yīng)用專家委員會.恩替卡韋臨床應(yīng)用專家共識:2015年更新[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(1):32.

[8] 朱棟梁,李道波,趙滿芝,等.恩替卡韋治療合并肺結(jié)核的慢性乙型肝炎效果觀察[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(11):2084.