滕寧寧

(江蘇連云港東?？h人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 東海 222300)

隨著社會(huì)壓力的增大以及周圍生活環(huán)境的變化，女性乳房腫塊發(fā)病率較以前明顯升高。目前對(duì)女性乳房腫塊患者，仍以術(shù)中腫塊快速病理的良惡性來決定其接下來的手術(shù)方式。本文所討論的靜脈復(fù)合麻醉能夠讓患者在睡眠中完成手術(shù)，在乳房腫塊切除以后，即可以停止所有麻醉藥物，讓患者自然清醒，等待快速病理的結(jié)果：若是良性腫塊，則送患者返回病房；若是惡性腫塊，則進(jìn)行全身麻醉，且靜脈復(fù)合麻醉切除腫塊時(shí)所剩藥物并不浪費(fèi)。本文就羥考酮與氟比洛芬酯復(fù)合丙泊酚用于女性乳房腫塊切除的麻醉進(jìn)行比較，探討羥考酮作為鎮(zhèn)痛類靜脈麻醉藥，用于女性乳房腫塊切除的麻醉的合理性及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2014年3月～2017年3月，在我院行單側(cè)乳房腫塊切除并行術(shù)中快速病理的適齡女性200例，隨機(jī)分成兩組，每組100例。羥考酮與氟比洛芬酯在18歲以下患者的安全性有待進(jìn)一步證實(shí)，因此所有患者年齡選取在20～45歲之間。男性患者乳房腫塊發(fā)生率較低，且男性患者對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的反應(yīng)性與女性患者差異較大，故本文的研究對(duì)象僅為女性患者。所有患者體重46～70 kg，體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m2，ASA分組Ⅰ～Ⅱ級(jí)，肝腎功能正常，無高血壓、糖尿病、心臟疾病病史，無哮喘、癲癇、胃腸潰瘍等病史，無酗酒、濫用藥物史，近兩周無上呼吸道感染病史，對(duì)大豆、花生等過敏者，亦對(duì)丙泊酚發(fā)生過敏反應(yīng)，此類患者予以除外。服用單胺氧化酶抑制劑以及三環(huán)類抗抑郁藥或停用后的2周內(nèi)患者，禁止使用羥考酮。有報(bào)道過敏性鼻炎患者，應(yīng)用氟比洛芬酯時(shí)，可發(fā)生阿司匹林哮喘，此類患者亦除外。

1.2麻醉方法：患者術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，所有患者均以留置針建立靜脈通路，同時(shí)對(duì)患者雙上肢予以約束帶固定，以免鎮(zhèn)痛不全時(shí)，患者雙上肢躁動(dòng)影響手術(shù)操作。常規(guī)予以心電，無創(chuàng)血壓，血氧飽和度等生命征監(jiān)測(cè)，為防止術(shù)中發(fā)生呼吸抑制，在患者頸肩部墊一薄枕，采用麻醉機(jī)面罩吸氧，氧流量4 L/min。使用前，羥考酮與氟比洛芬酯安瓿頸部以及丙泊酚(50 ml玻璃輸液瓶)橡膠表面用酒精棉簽清潔。丙泊酚是一種白色“水包油”型等滲水溶乳劑，靜脈注射時(shí)易產(chǎn)生注射痛，可用5%葡萄糖、0.9%氯化鈉進(jìn)行稀釋，或與不含防腐劑的1%利多卡因注射劑(至少每ml含2 mg丙泊酚)混合使用(有遺傳性急性卟啉癥的患者禁止使用利多卡因)，能夠明顯減輕推注丙泊酚時(shí)所引起的注射部位的疼痛。由于患者健側(cè)乳房手臂需進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，因此靜脈通路建立于下肢，這就使得丙泊酚起效時(shí)間略有延遲，起效時(shí)間約為50 s左右。A組：將羥考酮10 mg以0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋至1 mg/ml，在1～2 min內(nèi)緩慢推注5 mg，然后消毒鋪巾，待手術(shù)醫(yī)生洗手消毒穿畢手術(shù)衣后推注丙泊酚；B組：預(yù)先推注氟比洛芬酯50 mg，推注時(shí)間大于1 min，然后消毒鋪巾，待手術(shù)醫(yī)生洗手消毒穿畢手術(shù)衣后推注丙泊酚。兩組丙泊酚用量均按照2.0 mg/kg實(shí)施麻醉，待患者入睡后，輕拍患者肩部，呼之不應(yīng)，睫毛反射消失，囑術(shù)者手術(shù)開始。手術(shù)過程中患者若出現(xiàn)頻繁皺眉、搖頭、呻吟，以及無意識(shí)四肢扭動(dòng)時(shí)，可按0.5 mg/kg追加丙泊酚用量，待患者平靜后繼續(xù)手術(shù)。如患者出現(xiàn)呼吸不暢，可將患者頭后仰，并轉(zhuǎn)向一側(cè)，必要時(shí)予以麻醉機(jī)輔助呼吸。無論腫塊性質(zhì)為良性還是惡性，數(shù)據(jù)采集均在患者腫塊切除并清醒后進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)中以及蘇醒后的血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)中呼吸抑制，蘇醒后惡心、嘔吐，頭暈等不良反應(yīng)。記錄兩組患者丙泊酚用量，蘇醒所用時(shí)間。對(duì)兩組患者蘇醒后切口疼痛程度采用“視覺模擬評(píng)分法”(VAS)進(jìn)行評(píng)定：0為無痛，<4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛，10分為劇痛。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)過程中，血壓、心率、血氧飽和度的比較：兩組患者在術(shù)前、術(shù)中、蘇醒后的血壓、心率、血氧飽和度的差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)血氧飽和度(%)A組麻醉前10744±1147166±112916±78979±173B組10801±1027244±106908±82982±132A組術(shù)中972±1016055±847764±7259648±212B組993±926122±7527531±7699587±289A組術(shù)后10224±14877132±8538426±7699721±219B組10095±13957086±9028537±6179689±236

注：與B組比較，P>0.05；與麻醉前相比，P>0.05，與麻醉前相比，P>0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.2兩組患者術(shù)畢蘇醒時(shí)間，手術(shù)過程中丙泊酚用量的比較：A組術(shù)畢蘇醒時(shí)間，手術(shù)過程中丙泊酚用量，明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)丙泊酚用量(mg)蘇醒用時(shí)(s)A組10011108±1347183±30①B組10014841±1013228±20

注：與B組比較，t值=2.04、2.35，①P<0.05

2.3兩組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)比較：A組與B組術(shù)中呼吸抑制，蘇醒后惡心、嘔吐，頭暈的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4兩組患者蘇醒后切口疼痛的VAS評(píng)分比較：A組患者蘇醒后切口疼痛的VAS評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3兩組主要不良反應(yīng)的比較[例(%)]

組別例數(shù)呼吸抑制惡心嘔吐頭暈A組1006(60)3(30)8(80)B組1005(50)2(20)9(90)

注：與B組比較，P>0.05

組別例數(shù)蘇醒后切口疼痛A組10021±02B組10036±12

注：與B組比較，P<0.05

3 討論

對(duì)于乳房腫塊切除的麻醉方式，目前有局部麻醉，高位硬膜外麻醉，全身麻醉以及本文探討的靜脈復(fù)合麻醉。局部麻醉時(shí)，患者痛苦較大，在腫塊切除時(shí)，仍能感覺到疼痛，不符合舒適醫(yī)療原則；高位硬膜外麻醉，效果確切，但對(duì)人體有一定創(chuàng)傷，平面過廣時(shí)，內(nèi)臟大小神經(jīng)被阻滯，引起血壓下降較為持久，同時(shí)患者會(huì)感覺呼吸費(fèi)力，增加患者恐懼感，且高位硬膜外麻醉技術(shù)要求較高，若打穿硬膜，會(huì)造成非常嚴(yán)重的后果。目前大部分醫(yī)院已經(jīng)淘汰高位硬膜外麻醉。全身麻醉技術(shù)較為成熟，尤其喉罩的應(yīng)用，使患者在手術(shù)結(jié)束后拔除喉罩時(shí)痛苦較小，但在等待快速病理結(jié)果的時(shí)間里，仍需要一定的麻醉藥物進(jìn)行術(shù)中維持，費(fèi)用較高。乳房腫塊切除手術(shù)雖屬于短小手術(shù)，但仍需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，羥考酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉能夠滿足這一要求。

丙泊酚屬于短效、速效靜脈麻醉藥，能夠滿足乳房腫塊切除時(shí)鎮(zhèn)靜的需要。但由于丙泊酚無鎮(zhèn)痛作用，單純依靠丙泊酚進(jìn)行腫塊切除時(shí)，需較大劑量才能抑制手術(shù)過程中的患者體動(dòng)，而大劑量應(yīng)用丙泊酚會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸、循環(huán)抑制，因此在應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉之前，超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物，可明顯預(yù)防機(jī)體產(chǎn)生痛覺過敏，提高患者痛域，在整個(gè)手術(shù)過程中能夠明顯減少丙泊酚用量，減少丙泊酚對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)等所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

羥考酮是目前臨床使用中唯一一種可以同時(shí)激動(dòng)μ受體和κ受體的激動(dòng)劑，其靜脈給藥起效時(shí)間為2～3 min，達(dá)峰時(shí)間為5 min，消除半衰期為3.5 h，作用持續(xù)時(shí)間為3.5 h左右[1]。羥考酮作為阿片受體激動(dòng)劑，不僅能夠提供術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，還能夠協(xié)同丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，減少丙泊酚用量。氟比洛芬酯屬于非甾體類鎮(zhèn)痛藥，通過抑制環(huán)氧合酶干擾PG的合成，發(fā)揮抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的作用，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有“封頂效應(yīng)”。此外，對(duì)比嗎啡及芬太尼，羥考酮顯示出較輕的免疫抑制作用，不導(dǎo)致組胺釋放，不引起心動(dòng)過緩[2]。

羥考酮吸收后約45%與血漿蛋白結(jié)合，血漿濃度受年齡影響較小，其代謝物的鎮(zhèn)痛作用無臨床意義。2 mg口服羥考酮相當(dāng)于1 mg注射用羥考酮，這對(duì)于夜間入睡前，仍感覺切口隱痛的患者，可給予2～4 mg羥考酮放入飲料中口服。此種術(shù)后適量口服羥考酮的給藥方式，安全性高，無成癮性，不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。綜上所述，羥考酮配伍丙泊酚用于女性乳房腫塊切除的麻醉方式，較氟比洛芬酯能夠明顯減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時(shí)間，降低患者蘇醒后切口疼痛程度，是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

[1] 徐建國(guó).鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(5):511.

[2] 李瀟湘.鹽酸羥考酮注射液與芬太尼對(duì)硬膜外阻滯下闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，31(11):2252.