李建民，朱 莉，殷屹崗，王如珠，顧愛芹

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 泰州 225300)

隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率逐年升高，急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升，而ST段抬高型心肌梗死最有效的治療為急診冠脈介入治療。隨著國內(nèi)直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)技術(shù)的發(fā)展和普及，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者接受急診PCI的比例明顯升高，但是大規(guī)模研究顯示[1]，2001年～2011年期間，雖然血管開通及支架植入比例明顯升高，但是致死率及遠(yuǎn)期預(yù)后未見明顯改善。有分析認(rèn)為，可能與我國急性心肌梗死救治體系的發(fā)展比較落后相關(guān)。借鑒國外的經(jīng)驗，目前國內(nèi)提倡建設(shè)胸痛中心[2]，認(rèn)為其有利于心肌梗死患者的救治。通過院前診斷來繞行急診科，進而縮短首次醫(yī)療接觸-球囊擴張(FMC-to-balloon，F(xiàn)MC-to-B)時間，從而提高早期再灌注治療的比例，提高患者預(yù)后。我院為江蘇省首家胸痛中心，引進了“扁鵲飛救”系統(tǒng)后，整合了120系統(tǒng)及部分基礎(chǔ)醫(yī)院后，在STEMI患者的救治上，實現(xiàn)了遠(yuǎn)程診斷并繞行急診科?，F(xiàn)對我院經(jīng)正常途徑就診和繞行急診科就診的STEMI患者的再灌注時間、住院時間、住院病死率和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期預(yù)后等情況進行比較，從而了解胸痛中心建設(shè)在繞行急診對急性ST 段抬高型心肌梗死患者介入治療安全性及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1胸痛中心繞行急診機制：我院胸痛中心依據(jù)中國胸痛中心及美國胸痛中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合本醫(yī)院實際，為STEMI患者的救治制定了標(biāo)準(zhǔn)化流程。我院引進了“扁鵲飛救”系統(tǒng)，在合作基層醫(yī)院、120急救車上設(shè)立遠(yuǎn)程心電圖傳輸系統(tǒng)，在我中心設(shè)立終端接收系統(tǒng)，并能發(fā)送至心內(nèi)科專家手機上。當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑STEMI患者，連接扁鵲飛救系統(tǒng)，本院胸痛中心專家可依據(jù)心電圖進行遠(yuǎn)程診斷和指導(dǎo)。若診斷為STEMI，可立即給予抗血小板治療和維持生命體征的救治，對于需要實施轉(zhuǎn)運行直接PCI的STEMI患者，由我院胸痛中心專家“一鍵啟動”導(dǎo)管室，術(shù)者、助手、護士及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備到位就緒。當(dāng)轉(zhuǎn)運STEMI患者的救護車抵達(dá)本院時，繞行急診科將患者送達(dá)導(dǎo)管室，直接進行PCI治療，盡可能地縮短FMC-to-B及D-to-B時間，使患者的心肌得到盡早的灌注。

1.2研究對象：研究對象為2014年12月～2016年12月通過胸痛中心行直接PCI的STEMI患者210例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)的胸痛癥狀持續(xù)時間> 30 min；②標(biāo)準(zhǔn)的18導(dǎo)聯(lián)心電圖上2個以上相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高> 0.1 mV或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重出血傾向患者；②3個月內(nèi)有外科大手術(shù)病史；③患者及家屬拒絕急診PCI術(shù)。

1.3分組方法和主要觀察指標(biāo)：本研究一共入選210例STEMI患者進行回顧性分析，依據(jù)是否繞行急診科分為繞行組98例和非繞行組112例。主要觀察指標(biāo)：比較繞行組和非繞行組兩組患者的FMC-to-B、D-to-B時間，住院期間并發(fā)癥，術(shù)后出院前左室射血分?jǐn)?shù)，術(shù)后3個月MACE事件，術(shù)后6個月左室射血分?jǐn)?shù)，術(shù)后6個月的6分鐘步行試驗(6 MWT)。住院期間并發(fā)癥包括腦出血、嚴(yán)重消化道出血、急性腎功能不全、心源性休克及機械并發(fā)癥(乳頭肌斷裂、心臟破裂、室間隔穿孔)。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：兩組患者的一般基線資料見表1。繞行組和非繞行組的性別、年齡、合并吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥比例以及既往的心肌梗死比例、心肌梗死犯罪血管的分布等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

表1兩組患者基線資料比較

項目繞行組(n=98)非繞行組(n=112)P值性別(男，例)677407238年齡(x±s，歲)633±114631±1230940吸煙[例(%)]65(66．33)77(68．75)07081高血壓[例(%)]56(57．14)67(59．82)06942糖尿病[例(%)]30(30．61)37(33．04)0141高脂血癥[例(%)]21(21．43)28(25．00)05416心肌梗死史[例(%)]4(4．08)5(4．47)08914ISRLM[例(%)]2(2．04)2(1．79)07106LAD[例(%)]33(33．67)37(33．04)09221RCA[例(%)]40(40．82)49(43．75)06678LCX[例(%)]23(23．47)24(21．43)08313

注：ISR：梗死相關(guān)血管；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動脈

2.2兩組其他數(shù)據(jù)比較：繞行急診組在FMC-to-B、D-to-B時間上均明顯小于非繞行組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在住院期間并發(fā)癥、術(shù)后3個月MACE事件、術(shù)后出院前左室射血分?jǐn)?shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后6個月左室射血分?jǐn)?shù)雖然繞行組要比非繞行組射血分?jǐn)?shù)高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月6 MWT繞行組要優(yōu)于非繞行組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表2。

表2兩組數(shù)據(jù)對照

項目繞行組(n=98)非繞行組(n=112)t/χ2值P值FMC-to-B(x±s)1211±9131590±819317100017D-to-B(x±s)539±286729±239524300001住院期間并發(fā)癥[例(%)]7(7．14)90058208078術(shù)后三個月MACE事件[例(%)]3(3．06)40042208372術(shù)后出院前左室射血分?jǐn)?shù)(x±s)526±522521±595064305209術(shù)后六個月左室射血分?jǐn)?shù)(x±s)596±967583±682111102680術(shù)后六個月6MWT(x±s)4890±21034074±18773204500369

3 討論

急性心肌梗死在國內(nèi)發(fā)病率逐年升高，急診PCI作為STEMI患者的首選治療已成為國內(nèi)的共識，隨著越來越多的STEMI患者接受急診PCI治療，有更多的研究發(fā)現(xiàn)，盡管D-TO-B時間已經(jīng)明顯縮短，但STEMI患者的病死率及預(yù)后未見明顯在改善。近期的大規(guī)模研究顯示[3]雖然急性心肌梗死在我國急診PCI明顯增多，但近十年死亡率及預(yù)后未見明顯改善。我們認(rèn)為，可能與患者院前時間沒有明顯改善有關(guān)。有早期的研究顯示[4]：建立胸痛中心有助于心肌梗死的治療及改善預(yù)后。胸痛中心理念符合目前國內(nèi)發(fā)展需要，整合120、急診、心臟中心等資源后，優(yōu)化急性心肌梗死流程，有利于縮短FMC-to-B時間，改善患者預(yù)后，本研究顯示，建立胸痛中心后，F(xiàn)MC-to-B時間明顯縮短，有利于患者預(yù)后。

繞行急診是胸痛中心所顯示出來的優(yōu)勢，通過遠(yuǎn)程診斷，使急性心肌梗死診斷前移，遠(yuǎn)程啟動胸痛中心，能夠明顯縮短FMC-to-B時間、D-to-B時間，從而改善預(yù)后，同時加強了對普通民眾及基層醫(yī)院醫(yī)護的宣教，促進了急性心肌梗死診斷的明確，防止了漏診及誤診。

Verbeek等的研究提示，依靠院前心電圖，對STEMI患者的確診率只有84.6%，而半小時內(nèi)多份心電圖可以提高診斷率至93.8%～100%，可以明顯減少誤診及漏診[5]。故我院通過扁鵲飛救系統(tǒng)，實行院前12導(dǎo)聯(lián)心電圖的實時傳輸，可以提高STEMI患者的診斷成功率，避免漏診和誤診。同時增加繞行急診的安全性及有效性。

需要注意的是，繞行急診后，因減少了中間環(huán)節(jié)，節(jié)省了大量的術(shù)前時間，但是因減少環(huán)節(jié)，也容易出現(xiàn)誤診，我們中心有2例主動脈夾層患者行急診造影，雖然現(xiàn)在是經(jīng)橈動脈造影，風(fēng)險較小，但是誤診確實存在，同時存在一定風(fēng)險，我們的建議是術(shù)前一定要有一位高年資醫(yī)師自己去看過患者，詢問病史，這樣有助于風(fēng)險控制，將誤診、漏診減到最低。根據(jù)統(tǒng)計，繞行急診后，住院期間并發(fā)癥、術(shù)后3個月MACE事件并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，說明繞行急診風(fēng)險可控。

從3年的胸痛中心運轉(zhuǎn)來看，胸痛中心建設(shè)有利于急性心肌梗死的搶救，特別適用于能夠急診PCI中心不多的中小城市，能夠明顯改善FMC-to-B時間、D-to-B時間，從而改善預(yù)后，繞行急診，對胸痛中心提出更高要求，但更能縮短善FMC-to-B時間、D-to-B時間，有利于患者，存在風(fēng)險，但風(fēng)險總體可控，建議盡量繞行急診。

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