李亞芳，谷春會(huì)

[1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院(紅山院區(qū))婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)院、呼倫貝爾市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000]

卵巢腫瘤是婦科領(lǐng)域常見腫瘤,其發(fā)病率與卵巢功能呈正相關(guān),絕經(jīng)后婦女罹患卵巢腫瘤的幾率更低,但惡性腫瘤發(fā)病率卻隨之上升[1]。卵巢位于盆腔隱匿位置，卵巢腫瘤多無典型的臨床癥狀，絕經(jīng)后婦女卵巢萎縮，婦科檢查常無法觸及，發(fā)生腫瘤時(shí)常會(huì)延誤診斷和治療時(shí)機(jī)[2]。尤其是在基層醫(yī)院，醫(yī)務(wù)工作者缺乏對(duì)絕經(jīng)后卵巢腫瘤認(rèn)識(shí)和處理經(jīng)驗(yàn),不利于卵巢惡性腫瘤的早期診斷和早期治療。本文回顧性的分析了呼倫貝爾地區(qū)的160例絕經(jīng)后卵巢腫瘤患者的詳細(xì)臨床資料并得出結(jié)論，希望能為我市卵巢惡性腫瘤的早期診斷和早期治療帶來幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料：2008年1月～2016年1月在呼倫貝爾市人民醫(yī)院婦科收治的絕經(jīng)后卵巢腫瘤患者160例，其年齡47～81歲，平均(58.36±5.28)歲，絕經(jīng)時(shí)間1～34年，平均(9.56±4.36)年。160例均行手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查證實(shí)：良性123例，交界性5例，惡性32例。每例卵巢腫瘤患者術(shù)前均常規(guī)行B超和血清CAl25檢查，B超檢查見乳頭為囊實(shí)改變，CAl25≥35 U/ml定義為陽性。

1.2病例資料：160例患者的主要就診原因如下：以腹脹、腹痛發(fā)病的84例，腹部包塊就診的16例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)的34例，陰道流血8例，尿頻等其他癥狀起病的18例。術(shù)后病理診斷黏液性腫瘤17例，漿液性腫瘤85例，子宮內(nèi)膜樣腫瘤7例，生殖細(xì)胞腫瘤23例(包括2例成熟性畸胎瘤惡變)，性索間質(zhì)腫瘤10例，炎性包塊4例，輸卵管系膜囊腫3例，卵巢冠囊腫6例，輸卵管癌2例，腹膜癌2例，轉(zhuǎn)移癌1例。

1.3手術(shù)方式：惡性腫瘤及交界性腫瘤患者均在我院和外院行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后根據(jù)具體情況部分患者行TP或DP方案化療。良性腫瘤患者的術(shù)式有全子宮加雙附件切除術(shù)、患側(cè)附件切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)及卵巢腫物剝除術(shù)等。

2 結(jié)果

2.1絕經(jīng)后卵巢腫瘤的臨床癥狀：查閱160例絕經(jīng)后卵巢腫瘤患者病歷資料，其中以腹脹、腹痛發(fā)病的84例，腹部包塊就診的16例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)的34例，陰道流血8例，其他18例，主要為腰痛、尿頻尿急、陰道排液、消瘦等。

2.2絕經(jīng)后卵巢腫瘤組織學(xué)分布： 絕經(jīng)后卵巢腫瘤患者以良性腫瘤為主，共123例，交界性腫瘤5例，惡性腫瘤32例。病理組織類型黏液性腫瘤17例，漿液性腫瘤85例，子宮內(nèi)膜樣腫瘤7例，生殖細(xì)胞腫瘤23例(包括2例成熟性畸胎瘤惡變)，性索間質(zhì)腫瘤10例，炎性包塊4例，輸卵管系膜囊腫3例，卵巢冠囊腫6例，輸卵管癌2例，腹膜癌2例，轉(zhuǎn)移癌1例。見表1。

2.3不同年齡組織學(xué)類型分布情況：160例中交界性及惡性腫瘤37例，交界性腫瘤5例，惡性腫瘤32例，1例為轉(zhuǎn)移癌，2例為成熟性畸胎瘤惡變，24例為原發(fā)卵巢癌，其年齡分布詳見表2，通過χ2檢驗(yàn)，χ2值為4.567，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，檢驗(yàn)結(jié)果是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，即絕經(jīng)后婦女隨著年齡的增加，所患卵巢腫瘤惡性可能性大。

2.4絕經(jīng)時(shí)間與卵巢惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)系：將絕經(jīng)時(shí)間以10年為間隔分為三組，三組間良性、惡性腫瘤的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5腫瘤質(zhì)地與惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)系：123例良性腫瘤中67例為囊性改變，42例為囊實(shí)性，14例為實(shí)性；而37例交界性及惡性腫瘤組中囊性8例，囊實(shí)性28例，實(shí)性4例。通過χ2檢驗(yàn)，三組超聲下腫瘤的質(zhì)地與腫瘤的性質(zhì)比較，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即與囊性相比，囊實(shí)性和實(shí)性者為卵巢交界性及惡性的可能性較大。

表1絕經(jīng)后卵巢腫瘤組織學(xué)分布(例)

病理類型良性交界性惡性總計(jì)上皮性腫瘤漿液性6251885黏液性110617生殖細(xì)胞腫瘤畸胎瘤210223性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞瘤1012卵泡膜-纖維瘤8008轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移0011其他炎性包塊4004卵巢冠囊腫6006輸卵管系膜囊腫3003卵巢子宮內(nèi)膜異位癥7007輸卵管癌0022腹膜癌0022總計(jì)123532160

表2不同年齡組織學(xué)類型分布[例(%)]

組別(歲)良性腫瘤交界性腫瘤惡性腫瘤χ2值P值<503(75)01(25)4567<00550～5985(85)2(2)13(13)60～6924(5854)2(488)15(3658)≥7011(7333)1(667)3(20)

表3絕經(jīng)時(shí)間與卵巢惡性腫瘤發(fā)生率比較[例(%)]

絕經(jīng)年限(年)良性交界性及惡性χ2值P值<1079(8229)17(1771)3748>00510～2031(7209)12(2791)>2013(6190)8(3810)

表4腫瘤質(zhì)地與惡性腫瘤發(fā)生關(guān)系比較[例(%)]

腫瘤質(zhì)地良性交界及惡性χ2值P值囊性67(9296)5(704)16883<005囊實(shí)性42(6000)28(4000)實(shí)性14(7778)4(2222)

2.6123例良性腫瘤中CA125<35 U/ml者109例，CA125>35 U/ml者14例；而37例交界性及惡性腫瘤中CA125<35 U/ml者8例，CA125>35 U/ml者29例。通過χ2檢驗(yàn)，CA125陰性與陽性與腫瘤的性質(zhì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，即CA125陽性者為卵巢交界性及惡性的可能性較大。

表5CA125與惡性腫瘤發(fā)生關(guān)系[例(%)]

CA125(U/ml)良性交界及惡性χ2值P值<35109(9316)8(684)64964<005>3514(3256)29(6744)

3 討論

3.1絕經(jīng)后卵巢腫瘤的特點(diǎn)：卵巢組織成分復(fù)雜，導(dǎo)致卵巢腫瘤的高發(fā)性，但由于卵巢腫瘤早期多無明顯臨床癥狀，缺乏特異性癥狀，故容易導(dǎo)致疾病的延誤診治[3]。交界性及惡性腫瘤患者就診時(shí)只有4例(9.7%)無臨床癥狀，無癥狀的患者往往是早期患者，所以重視絕經(jīng)后婦女的定期婦科檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期卵巢惡性腫瘤患者。本組資料中惡性腫瘤患者臨床表現(xiàn)為腹脹、絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，與良性腫瘤有顯著性差異(P<0.05)?；颊叱霈F(xiàn)以上臨床癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕卵巢惡性腫瘤發(fā)生的可能性[4]。國內(nèi)哈春芳等報(bào)道50歲年齡組卵巢癌發(fā)病率最高[5]。本文對(duì)住院手術(shù)的125例絕經(jīng)后卵巢腫瘤進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，50歲組、60歲組、70歲組惡性卵巢腫瘤發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，分析原因可能與病例數(shù)少有關(guān)，今日將進(jìn)一步加大樣本量研究。研究提示對(duì)于絕經(jīng)后婦女，一旦發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，應(yīng)高度警惕惡性腫瘤可能，不應(yīng)長期隨訪，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。

卵巢腫瘤的發(fā)生以上皮性腫瘤常見，絕經(jīng)后卵巢惡性腫瘤的發(fā)生以漿液性囊腺癌最為常見。不論良性還是惡性卵巢腫瘤，其體腔上皮來源的腫瘤的發(fā)生率均比其他性質(zhì)的腫瘤發(fā)生率高，在惡性卵巢腫瘤中漿液性囊腺癌發(fā)生率最高[6],Koonings等報(bào)道，隨年齡的增高，漿液性囊腺癌發(fā)生率有增高的傾向[7]。通過分析125例患者資料顯示，良性腫瘤患者以漿液性囊腺瘤為主；惡性腫瘤患者以60歲發(fā)病率最高，以漿液性囊腺癌為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2預(yù)測(cè)絕經(jīng)后卵巢腫瘤良性、惡性發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)：卵巢腫瘤因其特殊的盆腔位置和缺乏特異性臨床癥狀而不易早期發(fā)現(xiàn)和治療，導(dǎo)致其預(yù)后較其他腫瘤差。由于血清CAl25敏感性和特異性均較低，單獨(dú)應(yīng)用對(duì)鑒別附件包塊的良性、惡性意義不大。聯(lián)合應(yīng)用盆腔檢查、超聲波以及CAl25檢查對(duì)鑒別卵巢腫瘤的性質(zhì)比任何單獨(dú)指標(biāo)的特異性及敏感性都高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。本資料采用超聲檢查卵巢腫瘤的大小和質(zhì)地，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物CAl25和絕經(jīng)年齡等因素，研究發(fā)現(xiàn)，良性、惡性腫瘤的發(fā)生與絕經(jīng)年限無關(guān)；腫瘤直徑5～10 cm的患者惡性腫瘤發(fā)生率比小于5 cm的患者明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B超可準(zhǔn)確描述腫瘤的位置、大小和質(zhì)地。血清CAl25是迄今在卵巢癌診斷及療效評(píng)價(jià)中研究最廣泛的腫瘤標(biāo)志物。當(dāng)血清CA 125>200 U/ml時(shí)，良性、惡性腫瘤有顯著差異，在37～200 U/ml之間有較多交叉，良性腫瘤多為內(nèi)膜異位和炎性腫塊所導(dǎo)致CAl25升高。本組資料中有2例為囊實(shí)性占位且CAl25大于35 mmol/ml小于200 mmol/ml，臨床病理結(jié)果為炎性包塊。

3.3絕經(jīng)后卵巢腫瘤的診斷和處理：關(guān)于絕經(jīng)后卵巢腫瘤的診斷和處理方式國內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)不一。有國外學(xué)者認(rèn)為，絕經(jīng)后如果超聲發(fā)現(xiàn)單側(cè)單房囊腫，直徑<5 cm、無腹水、CA125值正常、無癥狀患者可嚴(yán)密隨訪[9]。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，絕經(jīng)后婦科檢查觸到卵巢腫塊，應(yīng)剖腹探查，決不猶豫；也有人認(rèn)為盆腔腫塊>5 cm者，不論年齡大小都應(yīng)手術(shù)探查。鑒于本資料中絕經(jīng)后卵巢腫瘤惡性比例高，尤其是包塊5～10 cm惡性率更高，因此，建議絕經(jīng)后婦女應(yīng)加強(qiáng)保健意識(shí)，如發(fā)現(xiàn)附件區(qū)占位應(yīng)及時(shí)行超聲檢查聯(lián)合CA125各項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估，考慮為卵巢腫瘤可能時(shí)及早手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)用于附件包塊治療，手術(shù)效果和安全性以及微創(chuàng)特點(diǎn)符合手術(shù)的人性化要求，目前已被各級(jí)醫(yī)院廣泛認(rèn)可。術(shù)中對(duì)于卵巢腫瘤操作，應(yīng)盡量完整剝除囊腫，避免囊腫破裂使惡性腫瘤升級(jí)。取出標(biāo)本可用標(biāo)本袋，于袋內(nèi)穿刺囊腫抽出囊液后取出[8]。筆者認(rèn)為，對(duì)合并高危因素(如合并乳腺癌、直腸癌、胃癌等)或有家族卵巢癌病史患者，絕經(jīng)后發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，若無手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早行手術(shù)探查，明確腫塊性質(zhì)，達(dá)到早期診斷、早期治療和解決患者顧慮的目的。

綜上所述，絕經(jīng)后婦女應(yīng)重視絕經(jīng)后的婦科普查，一旦發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，應(yīng)盡快手術(shù)探查；對(duì)于絕經(jīng)后出現(xiàn)腹脹、陰道出血等表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就診，以免貽誤病情；超聲檢查腫瘤的大小、質(zhì)地結(jié)合血清CAl25值對(duì)卵巢腫瘤的早期診斷和處理具有指導(dǎo)意義；腹腔鏡探查術(shù)同時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查可作為絕經(jīng)后卵巢腫瘤首選手術(shù)方式。

[1] 任春花，周勤芬，欒加敏，等.絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤的臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，22(2):1852.

[2] 豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:340-341.

[3] 陳 銳，李庭芳，董志紅,等.絕經(jīng)后卵巢腫瘤610例臨床病理分析[J].中國婦幼保健雜志，2011,26(34)：5370.

[4] 趙 霞.絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤269例臨床病理分析[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2011.

[5] 哈春芳，王智宇.絕經(jīng)后婦女卵巢良惡性腫瘤臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2008，30(3)：217.

[6] 方 玲，絕經(jīng)后卵巢腫瘤136例臨床病理分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(5)：299.

[7] Koonings PP，Campbell K，MishellD R，et al.Relative frequency of primary Ovarian neoplasms[J].Obstet Gynecol，1989，74(9)：921.

[8] 冷金花，郎景和，張俊吉，等.腹腔鏡在附件包塊治療中的價(jià) 值和安全性[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志，2006,15(3)：173.

[9] Roman LD.Small cystic pelvic masses in older women：is surgical removal necessary[J]? Gynecol Oncol，1998，69(1):1.