趙 昆，董伯巖，廖 靜

(1.天津市中心婦產科醫(yī)院，天津 300056；2.天津醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，天津 300045；3.西藏昌都市人民醫(yī)院，西藏 昌都 854000)

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，其中重度子癇前期具有妊娠婦女的高發(fā)病率和高死亡率，?？蓪е绿翰涣冀Y局，直接影響母嬰的預后[1-2]。西藏昌都系高原地區(qū)，平均海拔3 500米，空氣稀薄，寒冷干燥，果蔬匱乏，藏區(qū)群眾高鹽高油脂飲食習慣和醫(yī)療保健水平較低，導致該地區(qū)妊娠期高血壓疾病患者就醫(yī)時臨床癥狀明顯，母嬰不良后果多發(fā)，嚴重影響著廣大農牧區(qū)婦女兒童的身體健康。目前，多數學者通過檢測妊娠期高血壓疾病患者的凝血功能指標異常來判定疾病嚴重程度及評估預后。筆者查閱2015年5月～2016年5月我院收治的妊娠期高血壓疾病患者的病例資料后發(fā)現，超過70%的妊娠期高血壓疾病病例屬于重度子癇前期，其中多數患者出現血壓明顯增高，水腫嚴重，視力下降及頭痛頭暈等臨床癥狀，胎兒生長受限、早產、胎盤早剝、死胎死產及孕產婦死亡等嚴重母嬰不良預后發(fā)生率也較高。然而，有關西藏高原地區(qū)重度子癇前期患者的臨床生化指標異常與疾病嚴重程度關系的相關研究卻罕見報道。因此，筆者對昌都市人民醫(yī)院123例重度子癇前期患者及同期120例正常妊娠婦女的臨床檢測資料進行回顧性分析，探討重度子癇前期患者臨床生化指標異常變化及臨床意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年5月～2016年5月間西藏昌都市人民醫(yī)院收治的重度子癇前期疾病組患者123例，年齡(30.42±5.92)歲，孕周(33.93±3.11)周，孕次(2.80±1.71)次，產次(2.24±1.48)次，其中，早發(fā)型重度子癇前期疾病組患者38例，晚發(fā)型重度子癇前期疾病組患者85例。選取同期在該院分娩的正常妊娠組孕婦120例，年齡(29.11±6.54)歲，孕周(34.61±2.94)周，孕次(2.42±1.61)次，產次(1.96±1.43)次，兩組孕婦均為單胎妊娠，既往無心臟病、高血壓病、糖尿病、肝、腎功能損害及其他內科合并癥。

1.2診斷標準：重度子癇前期按《婦產科學》(第8版)的標準診斷[3]：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)和(或)舒張壓≥110 mm Hg；②蛋白尿≥5.0 g/24 h或隨機蛋白尿≥(+++)；③持續(xù)

性頭痛或視覺障礙或其他腦神經癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿(24 h尿量<400 ml或每小時尿量<17 ml)或血肌酐>106 μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內溶血，貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。

1.3方法：孕婦入院次日晨起抽取空腹肘靜脈血，檢測生化全項，均送本院實驗室檢測。生化指標采用HITACHI 7180儀器檢測。

2 結果

2.1重度子癇前期疾病組與正常妊娠組的生化指標比較：重度子癇前期疾病組ALT、AST、Cre、BUN、Ch、TG、LDL明顯高于正常妊娠組(t值分別為3.217、4.841、7.673、8.940、10.928、20.516、9.011，均P<0.05)，ALb、HDL、Ca2+明顯低于正常妊娠組(t值分別為9.574、2.463、4.707，均P<0.05)。見表1。

2.2早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期疾病組間生化指標比較：與晚發(fā)型重度子癇前期疾病組相比，早發(fā)型疾病組ALT、AST、Cre、BUN、Ch、TG、LDL顯著增高(t值分別為2.941、3.269、3.565、3.238、2.603、3.314、2.065，均P<0.05)，ALb、Ca2+顯著降低(t值分別為3.282、3.539，均P<0.05)。早發(fā)型重度子癇前期疾病組較晚發(fā)型疾病組相比HDL差異無統(tǒng)計學意義(t值為1.963，P>0.05)。見表2。

組別例數ALT(U/L)AST(U/L)ALb(g/L)BUN(mmol/L)Cre(μmol/L)Ca2+(mmol/L)Ch(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)重度子癇前期疾病組1231507±7152336±7782809±340672±1457576±2047213±010776±180420±059227±058421±120正常妊娠組1201244±5471883±6773140±173505±1465927±1206218±007571±104275±050247±069312±059t值321748419574894076734707109282051624639011P值<005<005<005<005<005<005<005<005<005<005

組別例數ALT(U/L)AST(U/L)ALb(g/L)BUN(mmol/L)Cre(μmol/L)Ca2+(mmol/L)Ch(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)早發(fā)型疾病組381782±7902666±8622665±315733±1328516±2111208±111837±200451±077214±040458±144晚發(fā)型疾病組851384±6462188±6932874±332645±1447155±1883215±009748±163406±043233±064404±104t值2941326932823238356535392603331419632065P值<005<005<005<005<005<005<005<005>005<005

3 討論

正常妊娠過程中，孕婦身體及器官經歷了一些生理性的變化來滿足胎兒的生長和發(fā)育，特別是肝臟的生理性變化是孕期雌孕激素的增加和血流動力學改變(血液稀釋)的結果。然而，子癇前期常可導致3%的孕婦出現肝臟功能的病理性異常，是引起妊娠相關性肝功能異常的最常見疾病，若未能做到早期診斷和治療，嚴重的肝功能障礙可以造成妊娠期不良合并癥的發(fā)生，甚至母嬰死亡[4]。其機制是子癇前期造成患者全身細小動脈痙攣和收縮，各臟器灌注減少，缺血缺氧引起器官功能損害一。當肝內細小動脈痙攣時，肝細胞發(fā)生缺血腫脹，肝細胞膜隨之通透性升高，儲存于微粒體內的各種酶類釋放到細胞外，血清ALT、AST水平隨之升高，出現肝功能的異常[5]。在本研究中，筆者通過比較發(fā)現123例重度子癇前期患者血ALT和AST水平較120例正常孕婦均明顯增高，見表1，總體上表現出重度子癇前期對肝功能的明顯損傷。然而，僅僅根據肝酶指標的異常并不能全面評價重度子癇前期的病情輕重。文獻報道，子癇前期患者較正常妊娠者，常可伴有血Alb[6]及血脂蛋白的異常變化和脂質組成的改變[7]。而且，重度子癇前期患者血Alb水平的降低，可導致妊娠中晚期母兒不良結局的發(fā)生[8]。因此，在實際工作中，要根據血ALT、AST指標測定掌握子癇前期患者肝功能損傷的程度，結合血Alb、血脂蛋白指標變化和妊娠周數對子癇前期病情的嚴重性和宮內胎兒的生存狀況做出準確而全面的評估，為采取有效的臨床干預措施提供依據。

本組病例中，妊娠34周之前的早發(fā)型重度子癇前期共38例，晚發(fā)型者共85例。研究結果顯示早發(fā)型重度子癇前期組血ALT和AST較晚發(fā)型疾病組均明顯增高，血ALB水平則明顯降低見表2。進一步研究發(fā)現，早發(fā)型重度子癇前期組較晚發(fā)型疾病組存在較高的血Ch、TG、LDL水平，表明了早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期疾病組間的血脂分類及水平的差異，類似的研究結果未曾報道。在38例早發(fā)型重度子癇前期孕婦中，約84%的病例(32/38例)出現了明顯的水腫、頭暈、頭痛或視物不清等臨床癥狀，約55%的病例(21/38例)出現了胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、早產、死產、晚期流產或胎盤早剝等妊娠不良結局。所以，通過對患者血肝酶、白蛋白及血脂分類指標的測定和統(tǒng)計分析，筆者認為早發(fā)型重度子癇前期期患者病情較晚發(fā)型者更加嚴重、預后也越差，應積極給予保肝降酶、糾正低白蛋白血癥、營養(yǎng)支持、合理期待等治療，盡量延長孕周。若病情持續(xù)進展惡化或發(fā)生HELLP綜合征時應積極終止妊娠。

在子癇前期的發(fā)病過程中，最先受累的器官是腎臟，腎小球受損，蛋白尿形成，病情嚴重時還可引起非高血壓性子癇的發(fā)生[9]，導致圍產期死亡率的升高。另外，當重度子癇前期伴有蛋白尿時，?？沙霈F胎兒宮內生長受限[10]。因此，腎臟功能指標測定對于重度子癇前期病情的評估也是必不可少的。由于昌都當地醫(yī)院不能進行24 h尿蛋白測定，本研究選擇臨床上常用血Cre和BUN來進行腎功能的評價。本組數據顯示38例早發(fā)型重度子癇前期組血Cre、BUN水平較85例晚發(fā)型疾病組明顯升高，見表2，同樣表明了早發(fā)型重度子癇前期導致了更加明顯的腎功能下降[11]。因此，筆者認為早發(fā)型重度子癇前期具有更嚴重的腎臟損傷，表現出的病情也更危重，造成的母兒不良癥狀和結局也更多見。臨床上應積極監(jiān)測血Cre、BUN指標變化，做到早發(fā)現、早診斷、早評估、早治療。減少明顯加重腎臟代謝負荷藥物的使用，綜合治療，合理膳食，糾正低白蛋白血癥緩解胎兒生長受限，避免子癇發(fā)生，密切監(jiān)測母兒病情變化，合理安全延長孕周，提高新生兒生存質量。若母體癥狀危重，為防止腎臟等重要器官出現不可逆性損傷及避免圍產期死亡可適時終止妊娠。

鈣的代謝變化在子癇前期的發(fā)病過程中也起到了一定的作用。與正常妊娠孕婦相比，子癇前期患者往往存在明顯的低鈣血癥，了解鈣的代謝情況有助于對子癇前期孕婦的治療[12]。本組數據結果也表明重度子癇前期疾病組的血鈣水平較正常妊娠組降低，見表1。但是，有關早發(fā)型和晚發(fā)型重度子癇前期疾病組間的血鈣濃度差異的研究未見報道。眾所周知，早發(fā)型重度子癇前期較晚發(fā)型者具有更高的母兒發(fā)病率和死亡率。為了闡述血鈣濃度對反映重度子癇前期病情嚴重程度的臨床價值，本研究首次發(fā)現早發(fā)型重度子癇前期疾病組血鈣濃度較晚發(fā)型者是降低的，見表2。因此，筆者認為要重視監(jiān)測患者血鈣濃度的變化，特別要注意早發(fā)型重度子癇前期患者的血鈣濃度越低就越表明其病情越嚴重。孕期積極給予孕婦鈣補充治療，不但可以減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，還可以明顯降低重度子癇前期帶來的臨床高風險，對胎兒也有很好的預防早產的作用[13]。

綜上所述，西藏高原地區(qū)重度子癇前期發(fā)病率較高、就診癥狀較重、母兒不良結局發(fā)生率高。因此，臨床醫(yī)師除了要了解重度子癇前期患者凝血功能異常變化，更要重視患者肝腎功能、血白蛋白、血脂及血鈣濃度等幾種臨床生化指標的異常變化及其所反映的疾病嚴重程度。只有這樣，臨床醫(yī)師才能對重度子癇前期患者病情做到全面而準確的預測、診斷和評估，進而積極采取有效的臨床干預措施，有效降低母兒危重病癥發(fā)生率和死亡率，不斷改善西藏高原地區(qū)重度子癇前期母兒不良預后。

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