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        中醫(yī)綜合方案聯合西醫(yī)常規(guī)治療急性胰腺炎的臨床療效觀察?

        2018-03-06 04:46:16杜進龍李玉梅齊建華曹玉平

        杜進龍,李玉梅,齊建華,曹玉平,王 丕,杜 漸

        (1.甘肅省華亭縣人民醫(yī)院外科,甘肅 華亭 744100; 2. 甘肅省華亭縣人民醫(yī)院中醫(yī)科,甘肅 華亭 744100; 3. 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所,北京 100700)

        急性胰腺炎(AP)是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征(SIRS),并可伴有多器官功能障礙綜合征(MOFS)的疾病,死亡率高達10%~30%[1]。中醫(yī)稱之為“胰癉”,屬于“胃脘痛”“脾心痛”等范疇。中醫(yī)治療該病有獨到之處,目前臨床多采用中西醫(yī)結合方案進行治療。本組回顧分析了2011年1月至2016年12月期間收治的157例AP患者,旨在探討中醫(yī)分期辨證聯合西醫(yī)常規(guī)治療對急性胰腺炎的臨床療效。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        表1顯示,本組157例AP患者均符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組擬定的《急性胰腺炎診斷及分型標準》[2]。

        1.2 診斷標準

        西醫(yī)診斷以中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組發(fā)布的《中華醫(yī)學會急性胰腺炎臨床診治指南》[3]為依據,即符合以下3項特征中的2項,即可診斷AP:與AP相符合的腹痛;血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;腹部影像學檢查符合AP影像學改變。中醫(yī)證候分類標準以中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會發(fā)布的《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診療指南》[4]為依據。

        1.3 病情分級

        以《中華醫(yī)學會急性胰腺炎臨床診治指南》[3]為標準,將AP分為輕、中、重型。輕癥急性胰腺炎(MAP)不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥,中重癥急性胰腺炎(MSAP)伴有一過性(≤48 h)的器官功能障礙,重癥急性胰腺炎(SAP)伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭。

        1.4 治療方法

        157例AP患者分為治療組80例,對照組77例。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上,以中醫(yī)分期、辨證論治為依據進行中醫(yī)個體化綜合治療,其中肝膽濕熱證36例占45%,腑實熱結證23例占28.75%,肝郁化火證17例占21.25%,結胸里實證4例占5.0%,分別給予龍膽瀉肝湯、柴芩承氣湯、柴胡疏肝散、清胰陷胸湯加減,輔以針灸、外敷、理療等中醫(yī)特色療法。對照組77例,肝膽濕熱證31例占40.26%,腑實熱結證24例占31.17%,肝郁化火證19例占24.68%,結胸里實證3例占3.90%。治療組、對照組中醫(yī)證型分布比較差異無統計學意義。

        1.5 療效評價

        療效評價標準:痊愈:癥狀、體征消除,血淀粉酶恢復正常并開始進食流質飲食;顯效:癥狀、體征明顯緩解,血淀粉酶降低至正常高限3倍以內;有效:癥狀、體征有所緩解,血淀粉酶尚未恢復正常;無效:癥狀、體征未緩解或加重,血淀粉酶未恢復正常。

        1.6 觀察指標

        記錄所有患者入院2 d Ranson評分及APACHE II評分,及治療后腹痛腹脹緩解時間、腸功能恢復時間、禁食時間、血清淀粉酶恢復時間,改良的CT嚴重指數評分(MCTSI)[3]包括腹腔內壓力(IAP)[1]、手術率、平均住院時間、平均住院總費用等。APACHEⅡ和Ranson評分是急性胰腺炎中較常用的評分系統, APACHEⅡ評分系統包含12項指標,Ranson評分由11項指標組成,二者得分越高說明病情越嚴重。CT嚴重指數評分(MCTSI)是近年來提出的評價AP 嚴重程度的影像學評分方法。

        1.7 統計學方法

        采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析,比較2組腹痛腹脹緩解時間、腸功能恢復時間、禁食時間、血清淀粉酶恢復時間,改良CT嚴重指數評分(MCTSI)比較腹腔內壓力(IAP)、平均住院時間、平均住院總費用,P<0.05為差異有統計學意義。

        2 結果

        2.1 基線資料

        表1顯示,本組157例AP患者,其中MAP 33例,MSAP 124例,SAP 0例,Ranson評分<3,APACHE II評分<8,無死亡病例。治療組80例,對照組77例,2組各數據間比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

        表1 157例AP患者基線資料比較(分,

        2.2 療效分析

        表2顯示,治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上,采用中醫(yī)分期、證型、辨證論治、中醫(yī)特色療法等個體化綜合治療后,患者腹痛腹脹緩解時間、腸功能恢復時間、禁食時間及患者滿意度等指標均優(yōu)于對照組,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。但2組血清淀粉酶(AMS)恢復時間、手術率相比較差異無統計學意義(P>0.05)。

        表2 2組患者臨床指標及滿意度調查情況比較[例(%)]

        注:*P<0.05(下同)

        表3 2組患者MCTSI、IAP比較

        注:IAP壓測定經導尿管膀胱測壓法,排空尿液后注入100 ml生理鹽水,連接測壓器,以仰臥位恥骨聯合處為零點,測得平衡時水柱的高度即為IAP[1]

        表3顯示,比較2組改良CT嚴重指數評分(MCTSI)及腹腔內壓力(IAP)等指標,治療前2組比較差異無統計學意義,治療后治療組得分顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),提示療效優(yōu)于對照組。

        2.3 衛(wèi)生經濟學指標分析

        比較2組患者平均住院時間和平均住院總費用(包含中草藥費、中醫(yī)治療費、西藥費、西醫(yī)治療費等費用)。治療組平均住院時間、住院總費用低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

        表4 2組患者平均住院時間及平均住院總費用統計

        3 討論

        急性胰腺炎是一種常見的急腹癥,近年來隨著對AP發(fā)病機制及病理演變過程研究的深入,中醫(yī)藥治療AP的獨特療效得到普遍認知和廣泛應用,形成了按不同病因及不同病期處理的中西醫(yī)結合“個體化治療方案”[5]。

        中醫(yī)治療AP遵循“禁食不禁中藥”的原則[6]。對照組的AP治療禁食時間長,加重了腸道功能的損害,更容易出現內毒素血癥。治療組早期胃管注入疏肝解郁、通腑泄熱、通里攻下、理氣活血的中藥組方,在改善腸道功能、保護胃腸黏膜完整性、防止菌群移位、清除自由基、解除Oddi括約肌痙攣等方面有重要作用[7],從而在AP的治療中發(fā)揮了優(yōu)勢[8]。本研究表明,早期辨證施治的中藥干預可顯著促進胃腸道蠕動,改善腸道屏障功能,緩解腹痛、腹脹,縮短禁食時間及腸功能恢復時間,提高患者滿意度。

        本治療組對80例AP患者,依據不同病機、證候予以辨證分期、分型施治。肝膽濕熱證(膽源性胰腺炎36例占45%),治宜疏肝利膽、清熱利濕,方擬龍膽瀉肝湯加減;腑實熱結證(較重的水腫型或出血壞死性胰腺炎23例占28.75%),治宜通腑泄熱、行氣導滯,藥用柴芩承氣湯加減;肝郁化火證(輕型水腫性胰腺炎17例占21.25%),治宜疏肝理氣兼以清熱燥濕通便,應用柴胡清肝飲加減;結胸里實證(較重的水腫型胰腺炎4例占5.0%),治宜通里攻下、理氣活血,方選清胰陷胸湯加減。首煎200 ml胃管注入,二煎400 ml灌腸,每日3~4次。

        治療組對所有證型給予針刺、穴位注射、外敷、理療等中醫(yī)特色療法。主穴選下巨虛、內關、中脘、梁門、陽陵泉、地機,撳針或王不留籽貼耳穴,平補平瀉中等強度刺激公孫、太沖止吐。電針刺激雙側足三里、三陰交,以收通絡止痛、化濕導滯之效[9]。腸麻痹者運用超聲電導儀,高脂血癥胰腺炎運用光電治療儀,胰周蜂窩組織炎者運用極超短波治療儀。結胸里實證和熱毒熾盛證給予芒硝外敷。本組重用芒硝,正是用其“熱淫于內,治以咸寒”的特性,內服可瀉熱通便、軟堅散結,外用長于散結滲濕[10],收到良好療效。

        有研究發(fā)現,腹腔間隔室綜合征(ACS)時,IAP越高腸道的缺血越嚴重。本組IAP測定結果顯示,MAP、MSAP所有患者IAP均增高,其中13例患者及時進行了超聲引導下的腹腔內與腹膜后引流或手術治療,以減輕腹腔壓力。因此本研究認為,IAP測定結果在一定程度上可作為評價SAP預后的指標之一,并可能是提示進行早期穿刺引流干預的指標(尤其是經中西醫(yī)結合治療腹腔內壓力降低不明顯者)[11],但不建議在AP早期將ACS作為開腹手術的指征[3]。ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內壓,包括胃腸道減壓及導瀉[3]。本組應用以大黃等為主藥的組方,即用其清熱瀉火、瀉下攻積、涼血解毒、逐瘀通經的功效,對降低AP患者的腹腔內壓力取得了一定療效,但這種輔助治療的作用機制和確切效果尚需進一步研究和臨床驗證[12]。

        中醫(yī)藥治療AP采取早期干預、辨證論治、針藥結合、中藥內服與外敷共用、口服與灌洗同施的多途徑特色治療手段,結合西醫(yī)診療技術和研究發(fā)展,形成了中西醫(yī)結合個體化綜合治療方案與臨床路徑。本治療組選擇性應用常規(guī)西醫(yī)治療方案,減少了胃腸外營養(yǎng)、生長抑素的使用,非膽源性AP不使用抗生素[3],減少了AP由輕癥向重癥轉化,降低了胰腺感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率,使患者平均住院時間與住院費用明顯下降,值得臨床推廣。

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