楊江成，辛梅芳，姜淑蓉，扈東兵，李愛輝，辛蕾蕾，陳景彥

(海陽市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 海陽 315000)

目前認為，糖尿病腎病(DN)的發(fā)生與人體內(nèi)的糖脂代謝紊亂、血管活性物質(zhì)激活以及腎小球內(nèi)血流動力學(xué)改變有關(guān)[1]，故西醫(yī)治療主要為低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、控制血壓、血糖以及血脂等[2]，對本病的發(fā)展具有一定的延緩作用，然而長期療效一般。中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，治療本病具有天然優(yōu)勢，若能中西醫(yī)結(jié)合可能會取得更好的臨床療效[3]。益腎別濁湯為我科治療糖尿病早期腎病的經(jīng)驗用方，在長期應(yīng)用過程中臨床療效顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

表1顯示，選取自2015年12月至2017年6月至我院內(nèi)分泌科門診就診的275例患者，按隨機數(shù)字表法分為中藥組82例、西藥組92例和中西醫(yī)結(jié)合治療組101例。經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，各組患者性別、年齡以及病程之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病早期腎病診斷標準[4]糖尿病早期腎病診斷標準：2型糖尿病病史≥5年，合并II期以上的糖尿病視網(wǎng)膜病變，多次檢測尿白蛋白排泄率均在20～200 μg·min-1之間，排除其他因素導(dǎo)致的持續(xù)蛋白尿。

1.2.2 氣虛證診斷標準[5]主癥：神疲乏力，倦怠不安，面白，怕冷，不欲飲，舌淡，脈細弱。所有患者的中醫(yī)證型診斷由三位主治以上的中醫(yī)師進行獨立診斷，且兩位及兩位以上醫(yī)師診斷需相同方能入組。

1.3 排除標準

嚴重心肺功能不全者；高血壓患者(收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg)；同時合并原發(fā)性腎病、腎功能不全、尿路感染者；甲狀腺功能亢進或減低者；合并惡性腫瘤者；對本次治療用藥過敏者；不能按照要求堅持用藥者；不愿進入本次實驗者。

1.4 治療方法

3組患者均給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.8 g/kg·d)，嚴格控制血糖、血脂，力求空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L之間，低密度脂蛋白控制在1.8～2.5 mmol/L之間。中藥組在控制飲食的基礎(chǔ)上，加用益腎別濁湯(黨參、黃芪、車前子各10 g，茯苓、山藥、枸杞、石韋各15 g，五味子、芡實各5 g)，每付藥煎200 ml, 100 ml/次，每日2次，飯后1 h服用，連服12周；西藥組給予坎地沙坦酯4 mg/次，每日1次，亦連續(xù)服用12周；中西醫(yī)結(jié)合組給予益腎別濁湯(服用方法同中藥組)和坎地沙坦酯(服用方法同西藥組)。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫(yī)主要癥狀療效評價標準 中醫(yī)癥狀療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中治療消渴腎病的有關(guān)內(nèi)容制定，主要評價患者神疲乏力、倦怠、面色、是否怕冷、飲食及舌苔脈象等情況，以上癥狀按照無、輕、中、重分別記以0、1、2、3分。有效：中醫(yī)臨床癥狀較前明顯改善，癥狀積分減少≥70%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀較前改善，癥狀積分減少≥30%但不足70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀較前無改善，癥狀積分減少30%以下。

1.5.2 實驗室指標 尿微量白蛋白/尿肌酐(ACR)采用全自動特種蛋白免疫散射色譜法，試劑條購自上海美艾利爾醫(yī)療器械有限公司；半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cys-c)采用乳膠顆粒增強免疫透射比濁法測定，空腹血糖(FBG)采用己糖激酶法；膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白(HDL-c)以及低密度脂蛋白(LDL-c)采用酶學(xué)終點比色法，以上試劑盒購自煙臺澳斯邦生物工程有限公司，由日立7180全自動分析儀進行檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組間治療前后中醫(yī)癥狀比較

表2顯示，經(jīng)過12周的治療，中藥組及中西醫(yī)組患者的神疲乏力、倦怠、面白以及不欲飲等癥狀較西藥組改善更加明顯(P<0.05)，中藥組和中西醫(yī)組之間比較上述癥狀改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。惡寒、舌淡、脈細/弱等臨床癥狀改善方面，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組間主要中醫(yī)癥狀治療前后比較[例(%)]

注：與西藥組治療后比較：#P<0.05

2.2 各組患者治療前后糖脂代謝情況、ACR及Cys-c的比較

治療結(jié)束后，3組患者的FBG、CHO以及LDL-c較治療前明顯下降(P<0.01)，但各組間下降水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；3組患者血清HDL-c較治療前均顯著上升，且上升水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，中藥組、中西醫(yī)組上升水平顯著高于西藥組(P<0.05)，中藥組和中西醫(yī)組上升水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組患者的ACR以及Cys-c水平較治療前明顯下降，且下降水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，ACR及Cys-c下降水平以中西醫(yī)組最為顯著(P<0.01)，其后依次為中藥組和西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 各組患者治療前后糖脂代謝、ACR及Cys-c比較

注：與本組治療前比較：**P<0.01；與西藥組治療后比較：#P<0.05，##P<0.01；與中藥組治療后比較：☆☆P<0.01

2.3 安全性評價

在本實驗中，共有5位患者發(fā)生輕微的惡心，其中中藥組2例、中西醫(yī)組3例，給予對癥處理后惡心癥狀消失，并順利完成本次實驗。

3 討論

糖尿病腎病為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“尿濁”“消渴腎病”等范疇。其病位在腎，病機多為消渴日久、耗氣傷陰、氣虛固攝無權(quán)、精微下注而成。也正是基于這種認識，采用益腎別濁湯治療糖尿病早期腎病。本方以益氣為大法，兼以補腎健脾、固精降濁，方中黨參、黃芪健脾益氣為君，臣以茯苓、山藥、枸杞、五味子、芡實健脾補腎固精，佐以車前子、石韋利水滲濕降濁。全方組方嚴謹，君臣佐使搭配合理，可能是患者臨床癥狀改善的主要原因。最為可貴的是，中藥干預(yù)期間僅有5位患者發(fā)生輕微的不良反應(yīng)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析認為此對疾病治療無顯著性影響。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，本病發(fā)生與腎小球內(nèi)血流動力學(xué)改變有關(guān)，而這種改變的發(fā)生又與血脂、腎小球的氧化應(yīng)激關(guān)系密切。因此，理想的血脂可以有效減輕糖基化終末產(chǎn)物對腎小球氧化應(yīng)激反應(yīng)，延緩腎小球的動脈硬化進程[7]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，由于3組患者的FBG、CHO以及LDL-c較治療前均有顯著下降，同時在服用益腎別濁湯的中藥組和中西醫(yī)組中發(fā)現(xiàn)，HDL-c的升高水平顯著高于西藥組，上述結(jié)果提示中藥益腎別濁湯聯(lián)合西藥治療不但可以降低血糖血脂，同時會升高HDL-c水平。HDL-c作為人體中的一種保護性蛋白，可以有效地保護血管內(nèi)皮細胞，對抗微血管的動脈硬化，從而延緩腎小球(微血管)硬化導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變。目前研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的黃芪皂苷以及黨參中的黨參多糖可以顯著提高人體的HDL-c水平[8-9]。這可能是中藥升高HDL-c的主要機制。

尿微量白蛋白是一種小分子尿蛋白，在尿中的含量受到血壓、運動以及尿液濃縮/稀釋的影響，在早期糖尿病腎病期間與尿肌酐受相同因素影響，因此檢測ACR則可消除上述因素的干擾，更好地反映早期糖尿病腎病的變化。半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C在監(jiān)測糖尿病早期腎病中具有以下優(yōu)勢[10]，一是產(chǎn)生穩(wěn)定，影響因素較少；二是個體差異較小，適合老年人的腎功能檢查；三是在早期腎功能損害診斷方面，與傳統(tǒng)的檢查項目具有更高的穩(wěn)定性和靈敏度，對糖尿病的早期腎損害程度能夠更加準確的反映。在本次實驗中，中藥益腎別濁湯降低尿蛋白和Cys-c的作用與西藥坎地沙坦酯比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩者聯(lián)合使用顯示出強有效的協(xié)同作用，其中具體機制可能與中藥湯劑可以顯著升高人體中保護性脂蛋白HDL-c，延緩腎小球的硬化有關(guān)。

綜上所述，益腎別濁湯可以有效的治療糖尿病早期腎病，若能中西醫(yī)結(jié)合治療則效果更佳，其中機制可能與中藥升高HDL-c有關(guān)。

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