徐慧賢，孟 瑜，邵傲凌，阮 巖

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)亦稱變應(yīng)性鼻炎，是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為主要癥狀。過敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，“鼻鼽”的發(fā)病與肺脾腎三臟密切相關(guān)。鼻鼽的癥狀如“鼻癢”“噴嚏”“流清涕”“鼻塞”與痰飲證的“肢體麻木”“咳嗽”“咯痰”“局部圓滑腫塊”有相似之處。苓桂術(shù)甘湯是治療水濕痰飲證的代表方，原方出自《金匱要略》。中醫(yī)治療提倡“方證相對”“方證相關(guān)”“有是證，用是方”。為探討“苓桂術(shù)甘湯”與過敏性鼻炎在臨床上的“方證相關(guān)”，本研究擬對150例過敏性鼻炎患者進(jìn)行調(diào)研，并隨機(jī)抽取40例患者進(jìn)行治療觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取150例2014年3至12月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診的過敏性鼻炎患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》鼻鼽的“診斷要點(diǎn)”[1]：部分患者有過敏史及家族史；以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清水涕、鼻塞為主要癥狀，部分患者可出現(xiàn)眼睛發(fā)癢、嗅覺減退、哮喘等；體格檢查可見鼻黏膜呈蒼白、淡紫，雙下甲水腫，鼻腔有清水樣分泌物。具備主要癥狀2個(gè)以上，結(jié)合局部檢查即可確診。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年中華醫(yī)學(xué)會制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[2]:臨床癥狀: 噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻癢等主癥出現(xiàn)不少于2項(xiàng)，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)超過1 h，可出現(xiàn)眼癢、結(jié)膜充血等眼部表現(xiàn)；體征：常見鼻腔黏膜蒼白、水腫，鼻道水樣分泌物。必要時(shí)可進(jìn)行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查；過敏原試驗(yàn):皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果呈至少1種(++)或(++)以上陽性反應(yīng)，或血清特異性IgE呈陽性反應(yīng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合過敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在5～60周歲之間,性別不限；患者近1周未使用或采用治療過敏性鼻炎的其他藥物或治療措施；自愿接受調(diào)查者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有精神或心理障礙者；接受過脫敏治療者；合并明顯鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常者,或合并較嚴(yán)重慢性鼻-鼻竇炎患者；孕婦、有妊娠意向婦女或哺乳期婦女；拒絕接受調(diào)查者。

1.5 調(diào)查方法

參考中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會公布的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》(2004)[3]局部癥狀、體征的積分評定標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[4-5]有關(guān)痰飲證部分，形成《過敏性鼻炎痰飲證調(diào)查問卷》。問卷內(nèi)容包括過敏性鼻炎患者基本信息和可能出現(xiàn)的26個(gè)臨床表現(xiàn)，使用流行病學(xué)“橫斷面”的調(diào)查方法，調(diào)查問卷的詢問、填寫由醫(yī)生執(zhí)行。

1.6 臨床療效的觀察

隨機(jī)抽取40例過敏性鼻炎患者使用苓桂術(shù)甘湯加減湯藥口服10 d，主要處方：茯苓12 g，桂枝9 g，白術(shù)9 g，炙甘草6 g。處方根據(jù)全身和局部辨證加減，其中脾胃虛弱者加黨參15 g、陳皮5 g，肺氣虛寒者加干姜10 g、法夏10 g，腎陽不足者加干姜10 g、益智仁10 g，肺經(jīng)郁熱者加桑白皮10 g、紫草10 g，水煎500 mL后煎至150 mL溫服，每天1劑。于用藥前和用藥10 d后觀察患者的局部癥狀、體征并進(jìn)行評定記分。

1.7 臨床癥狀、體征評分標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會公布的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》(2004)[3]。①癥狀分級:噴嚏一次連續(xù)≥15個(gè)記為3分,10～14個(gè)記為2分,3～9個(gè)記為l分；流涕(每日擤鼻次數(shù)) ≥10次記為3分,5～9次記為2分,≤5次記為1分；鼻塞幾乎全天用口呼吸記為3分,偶有記為l分,介于兩者之間記為2分；鼻癢難忍記為3分,有蟻行感但可忍受記為2分,偶有記為1分；②體征分級:下鼻甲緊靠鼻底、鼻中隔,中鼻甲不可見,或見中鼻甲水腫、息肉樣變記為3分；下鼻甲緊靠鼻底、鼻中隔,但之間尚有小縫隙記為2分；下鼻甲輕度腫脹,鼻中隔中鼻甲尚可見記為1分。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后癥狀和體征記分評定過敏性鼻炎療效[3]。計(jì)算方法: (治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%；顯效：≥66%；有效：65%～26%；無效：≤25%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

表1顯示，在150例患者中男性74例占49.3%，女性76例占50.7%；其中年齡最大62歲，最小5歲，平均年齡(27.9±2.2)歲；發(fā)病時(shí)間最長31年，最短3個(gè)月，平均病程(37±41.2)個(gè)月。

表1 過敏性鼻炎患者性別、年齡分布

2.2 過敏性鼻炎與痰飲證相關(guān)四診信息頻數(shù)分布

表2顯示，結(jié)合過敏性鼻炎的特點(diǎn)，對患者有關(guān)中醫(yī)痰飲證證候進(jìn)行規(guī)范化整理，共整理出 26個(gè)條目，其中出現(xiàn)頻率大于 10%的條目共 24 個(gè)，出現(xiàn)頻數(shù)最高的是流清水涕，其次為下鼻甲腫大、舌質(zhì)淡、鼻腔水樣分泌物、鼻塞、鼻癢、苔白，前面7個(gè)條目出現(xiàn)頻率均大于80%。在所有調(diào)查條目中，全身痰飲證的主要條目如咳嗽、咳痰、體倦乏力、頭身困重、氣促脈、弦滑等頻數(shù)雖沒有鼻部高，但出現(xiàn)頻率也超過了30%。

2.3 過敏性鼻炎痰飲典型證四診信息頻數(shù)分布

表3顯示，對過敏性鼻炎和痰飲證相關(guān)的26個(gè)條目進(jìn)行分析，每個(gè)證候條目賦予分值，“有”記為1分，“無”記為0分，所有證候條目相加滿分為26分。其中鼻部痰飲證條目有流清涕、下鼻甲腫大、鼻腔內(nèi)多量水涕、鼻塞、鼻癢、鼻黏膜色淡等，全身痰飲證條目有咳嗽、咯痰、體倦乏力、頭身困重、氣短氣促、胸悶、胃脘痞滿、舌質(zhì)淡、脈弦滑等。將鼻部積分>4分，或鼻部積分雖在2～4之間但總分值≥4分的列為過敏性鼻炎典型痰飲證病例，共有 89例約占總數(shù)的59.33%。對其癥狀、體征和舌脈條目整理后，得出過敏性鼻炎痰飲典型的四診信息頻數(shù)分布情況，其中出現(xiàn)頻率大于40%的四診信息條目有 12項(xiàng)。

表2 26個(gè)四診信息頻數(shù)分布

表3 過敏性鼻炎與痰飲證相關(guān)證候頻數(shù)分布

2.4 全身痰飲證候積分與總積分之間關(guān)聯(lián)性

表4顯示，在全身痰飲證候積分與總積分之間的關(guān)聯(lián)性分析中，患者全身痰飲證積分的不同會引起痰飲證總積分的差異(χ2=100.087，P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 全身痰飲證候積分與總積分的關(guān)聯(lián)性

注:Cramer氏V系數(shù)=0.578

2.5 鼻部證候積分與總積分之間的關(guān)聯(lián)性

表5顯示,鼻部證候積分的差異會引起痰飲證總積分的不同(χ2=14.554，P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 鼻部證候積分與總積分的關(guān)聯(lián)性

注：Cramer氏V系數(shù)：0.311

2.6 用藥前后癥狀、體征的比較

表6顯示，40例患者用藥前后癥狀、體征評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，用藥后癥狀、體征評分較用藥前有所減少。

表6 用藥前后癥狀體征評分比較

2.7 用藥療效

40例過敏性鼻炎患者經(jīng)使用苓桂術(shù)甘湯治療后，顯效11例占總數(shù)的27.5%，有效27例占總數(shù)的67.5%，無效2例占總數(shù)的5%，總有效率95%。

3 討論

過敏性鼻炎是發(fā)生在鼻腔黏膜的超敏反應(yīng)，屬于I型變態(tài)反應(yīng)。目前西醫(yī)認(rèn)為，其病因與體質(zhì)、變應(yīng)原、環(huán)境、基因表達(dá)等有關(guān)。過敏性鼻炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不易根治，即使是最流行的脫敏治療也只是“對因治療”[6]，而不是根治療法，且脫敏治療療程長，療效常有波動，由此可見過敏性鼻炎可算是疑難雜證、頑疾。中醫(yī)認(rèn)為頑疾多與痰證有關(guān)，古人有云“百病多由痰作祟”。

“痰”是體內(nèi)水液代謝失調(diào)所形成的病理產(chǎn)物[7-8]。痰有“有形之痰”和“無形之痰”之分?！坝行沃怠敝缚梢娦?、可聞聲的痰液，如咳嗽咯痰、痰鳴等；“無形之痰”指可見征象、不見其形質(zhì)的痰。痰證的典型證候包括咳嗽、咯痰、局部有腫塊、氣促、胸悶、惡心嘔吐、苔膩、脈弦滑等。在本研究中，有45%以上的患者出現(xiàn)流清水樣涕、鼻塞、體倦乏力、頭重頭昏、咳嗽等癥狀，其中流清水樣涕、鼻塞的出現(xiàn)率大于85%，胸悶氣短、咯痰出現(xiàn)率大于30%；體格檢查方面有90%以上的患者出現(xiàn)雙下甲腫脹，其次是鼻道見無色分泌物、鼻腔黏膜蒼白、中鼻甲息肉樣變等。分析過敏性鼻炎的癥狀、體征，其中“噴嚏”與痰飲證的“咳嗽” “鼻塞”，與痰飲證的“胸悶”“流涕”，與痰飲證的“咯痰”“雙下甲腫脹”，與痰飲證的“局部有圓滑腫塊”都有相類似的特點(diǎn)。究其原因，過敏性鼻炎的發(fā)生與各種原因?qū)е滤捍x失常、痰濕化生停聚鼻竅有關(guān)。

人體中與水液代謝最關(guān)系密切的是肺、脾、腎三臟。其中肺主輸布，脾主運(yùn)化，腎主水，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之根，“肺、脾、腎”三臟中任何一臟出現(xiàn)功能失調(diào)都可引起水液代謝失調(diào)，痰濕化生。臨床上鼻鼽的發(fā)病主要與肺、脾、腎關(guān)系最為密切[1]，而肺、脾、腎是參與水液代謝的主要器官，由此推斷鼻鼽與水液代謝失調(diào)和“痰”有一定的關(guān)系。

“痰”屬陰易襲陽位，痰濕蒙閉頭面清竅，停聚于鼻竅而為“鼻鼽”。 痰飲具有致病廣泛、變化多端等特點(diǎn)。“痰”停聚于鼻竅，致鼻部經(jīng)絡(luò)不暢、氣血阻滯出現(xiàn)鼻癢，致氣機(jī)升降失常則出現(xiàn)打噴嚏?！疤怠敝虏〔堇p綿，病程較長，故過敏性鼻炎具有病程較長、纏綿難愈的特點(diǎn)；“痰飲致病變化多端”，故過敏性鼻炎“易反復(fù)發(fā)作，療效不穩(wěn)定”。由此可以推斷，過敏性鼻炎的發(fā)生與“痰飲”有一定的相關(guān)性。

“苓桂術(shù)甘湯”是治療痰飲證的代表方，該方出自《金匱要略》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方:茯苓四兩、桂枝、白術(shù)各三兩、甘草二兩。 上4味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利?！庇密吖鹦g(shù)甘湯治療的病證被稱為“苓桂術(shù)甘湯證”， 苓桂術(shù)甘湯證常有水腫、胸悶氣短、疲倦乏力、頭暈、食欲不振等痰飲證的臨床表現(xiàn)。要證明“過敏性鼻炎”與“苓桂術(shù)甘湯證”“痰飲證”的相關(guān)性，可以“以方測證”。“以方測證”[9-10]就是用方劑治療疾病，依據(jù)方劑的功效推測或反證病證的屬性，它是探討“方證對應(yīng)”“方證相關(guān)”的一種方法。本研究用苓桂術(shù)甘湯對40例過敏性鼻炎患者治療10 d，發(fā)現(xiàn)用藥后癥狀、體征評分較用藥前明顯減少，提示苓桂術(shù)甘湯治療過敏性鼻炎有效，治療有效率達(dá)95%。通過本研究觀察表明，苓桂術(shù)甘湯治療過敏性鼻炎有效?！败吖鹦g(shù)甘湯證”與“過敏性鼻炎”有著方證相關(guān)的關(guān)系，過敏性鼻炎屬于“苓桂術(shù)甘湯證”，過敏性鼻炎可以看作是發(fā)生在鼻部的一種“痰證”，可以從“痰證”的角度進(jìn)行論治。該研究為過敏性鼻炎的辨證治療開拓了一條新的思路，同時(shí)也為苓桂術(shù)甘湯的方證研究提供了一定的臨床依據(jù)。

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