王詩琦，王祖龍

(1. 香港浸會大學，香港 999077； 2. 河南中醫(yī)藥大學，鄭州 450002)

弱精子癥是指精子活力降低而導致男性不育癥的疾病[1]，是影響男子生育的主要因素。由于導致精子活力低下的原因較多，治療缺乏特效的方法，使弱精子癥診治成為臨床的一個難題[2]。

王祖龍教授為河南中醫(yī)藥大學三級教授、主任醫(yī)師、研究生導師，從事生殖醫(yī)學醫(yī)療、教學、科研30余年，學驗俱豐，對弱精子癥治療具有獨特的治療方法。筆者有幸侍診于側(cè)，每日聆聽教誨，受益匪淺，故采用頻數(shù)、頻率和指標聚類分析的方法對其治療弱精子癥的辨證規(guī)律進行分析并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2017年3月河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)生殖醫(yī)學科王祖龍教授門診收集資料完整的弱精子癥患者486例，年齡最小22歲，最大45歲，平均年齡(27.13±4.05)歲；病程最短1年，最長6年，平均病程(2.37±0.66)年；A級精子最低3%，最高21%，平均(8.25±2.39)%；A級+B級最低10%，最高39%，平均(20.42±6.15)%。

1.2 診斷標準

1.2.1 男性不育癥診斷標準 參照世界衛(wèi)生組織手冊[3]及李曰慶主編的《中醫(yī)外科學》[4]中男性不育癥標準制定。育齡夫婦同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因?qū)е屡讲辉姓叻Q為男性不育癥。

1.2.2 弱精子癥診斷標準 按照世界衛(wèi)生組織《人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》四版[3]診斷禁欲3～5 d的精液，60 min內(nèi)、37℃條件下檢測，A級精子<25%和A級+B級<50%。

1.2.3 中醫(yī)辨證標準 參照中朱文峰主編的《中醫(yī)診斷學》[5]中腎陽虛證、肝腎陰虛證、血瘀證、濕熱下注證、脾虛證、肝氣郁滯證辨證要點進行臨床辨證及統(tǒng)計癥狀。

1.2.4 納入標準 年齡20～45歲男性不育癥患者；符合男性不育癥和弱精子癥診斷標準；符合中醫(yī)辨證標準；數(shù)據(jù)記錄至少有臨床癥狀、舌脈象、診斷、證型等。

1.2.5 排除標準 不符合診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；年齡<20歲或>45歲者；精子死亡率>50%，精液液化不良，MAR陽性；合并有其他系統(tǒng)疾病，影響對男性不育癥進行辨證者；因各種因素影響數(shù)據(jù)完整收集者。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集 對全部符合納入標準的弱精子癥患者的病例資料進行收集，包括姓名、年齡、就診時間、病程、臨床癥狀、舌脈象、實驗室檢查數(shù)據(jù)、診斷、證型等，使用手機或相機拍照建立電子檔案庫。

為減少選擇性的偏倚和測量性偏差，病例收集時采用統(tǒng)一表格、統(tǒng)一診斷標準、統(tǒng)一辨證方法和標準，固定專人進行病例收集，所用病人由王祖龍辨證。

1.3.2 數(shù)據(jù)錄入 采用EPIData3.0數(shù)據(jù)庫管理軟件建立數(shù)據(jù)庫，姓名、年齡、就診時間按實際數(shù)據(jù)錄入，臨床癥狀、舌脈象、診斷、證型均按無0、有1進行賦值，全部數(shù)據(jù)有專人錄入數(shù)據(jù)庫。為保證數(shù)據(jù)準確性進行二次錄入，并通過軟件進行邏輯性和合理性校驗審核，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，減少誤差。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用一般描述性統(tǒng)計分析方法，對臨床收集到的資料進行頻數(shù)分布分析，得出頻數(shù)較高的癥狀，從而得出弱精子癥常見的臨床癥狀，結(jié)合導師輔導講解，進一步發(fā)現(xiàn)門診常見弱精子癥的證治規(guī)律。采用聚類分析的方法，將常見癥狀歸納后得出弱精子癥的主要證候要素、證型要點，明確王祖龍門診常見弱精子癥的臨床證型。

2 結(jié)果

2.1 癥狀的頻數(shù)、頻率分析(表1)

2.2 癥狀的聚類分析

表2顯示，以篩選頻率大于10%的34個癥狀為基礎，將癥狀聚為5～9類，結(jié)合臨床情況并征求王祖龍意見取聚6類分析結(jié)果。每一類代表一種常見臨床證型，6類證型代表王祖龍臨床治療弱精子癥常見的辨證，包括腎虛濕熱型、腎虛血瘀型、脾腎兩虛型、肝郁腎虛型、腎陽虧虛型和肝腎陰虛型6個證型。

表1 癥狀頻數(shù)、頻率分析比較

表2 癥狀聚類分析比較

3 討論

弱精子癥是指精子活力降低而引起的男性不育癥，根據(jù)世界衛(wèi)生組織《人類精液及精子—宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》4版標準，當禁欲3～5 d的一份精液在60 min內(nèi)、37℃條件下檢測，A級精子<25%和A級+B級<50%時可診斷為弱精子癥。弱精子癥可由生殖道感染、精索靜脈曲張、精漿質(zhì)量不佳、內(nèi)分泌改變、抗精子抗體、環(huán)境飲食污染等多種原因?qū)е?，其所導致的不育約占整個男性不育癥的60%～80%，是男性不育癥的主要原因之一[2]。限于技術(shù)條件，臨床我們雖然能明確診斷弱精子癥，但并不能準確查找弱精子癥的病因，且治療也存在相當?shù)睦щy，致使約30%的弱精子癥患者久治不愈，難以達到孕育目的。

中醫(yī)學尚無“弱精子癥”和“精子活力低下”的病名，但與中醫(yī)“精冷”“精寒”有關，屬于“無子病”范疇。認為與腎陽虧虛、腎精不足、濕熱下注等有關。

王祖龍根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，提出弱精子癥“腎虛為本，虛實夾雜”的病機，認為弱精子癥發(fā)病病位在腎，涉及肝、脾；腎虛、脾虛為本，肝郁氣滯、濕熱下注、瘀血阻滯為標，臨床上往往虛實夾雜。

本研究收集王祖龍辨治弱精子癥患者486例，從頻率、頻數(shù)方法分析可以看出，頻率>30%的癥狀主要有腰膝酸痛、口苦、陰囊潮濕、小腹會陰不適、睪丸脹痛、尿黃、尿灼熱性欲低下、陽痿、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)、早泄、胸脅不適、脈弦、乏力、腹脹、舌淡、舌邊齒痕、舌黯、有瘀點、嘆息、便溏、盜汗、頭暈、耳鳴、面色萎黃、不寐、納差28個，聚類分析將頻率>10%的癥狀主要聚為6類，分屬腎虛濕熱型、腎虛血瘀型、脾腎兩虛型、肝郁腎虛型、腎陽虧虛型、肝腎陰虛型6大證型，其中腎虛濕熱、腎虛血瘀是臨床最常見的證型。

第一類腎虛濕熱證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、口苦、尿黃、尿灼熱、陰囊潮濕、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等，常見于有煙酒嗜好、生活不規(guī)律、縱欲過度、久坐、嗜食辛辣刺激及油膩食物、尿道感染后者。精液分析常伴有精液液化不良、精液黏稠度增高、白細胞精子癥，檢查可發(fā)現(xiàn)附睪炎或附睪囊腫、精囊炎、前列腺炎等。治療應補腎與清熱利濕兼顧，但要注意補腎不助熱、清熱利濕不過于苦寒[6]。

第二類腎虛血瘀證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、小腹會陰睪丸陰莖疼痛不適或有墜脹感、射精痛、舌紫黯、有瘀點或者瘀斑、脈沉澀等。常見于精索靜脈曲張及慢性附睪炎、前列腺炎、精囊炎反復發(fā)作久病患者。精液分析常見弱畸精子癥，有的患者活力非常差。體檢或?qū)嶒炇覚z查可見精索靜脈曲張并返流，前列腺、附睪、精囊腺炎癥存在。治療應補腎活血，可以加穿山甲、水蛭、地龍等蟲類通絡之品[7]。

第三類脾腎兩虛證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、乏力、面色萎黃、腹脹、納差、便溏、舌淡舌邊齒痕、苔薄白、脈弱等[8]。常見于飲食不當、思慮太過、大病久病或其他疾病干擾脾胃功能，導致脾失健運、氣血乏源、先天失養(yǎng)、化精不足，使精弱不育。實驗室檢查可見微量元素不足、精漿鋅降低，精液分析主要見精子活力差。

第四類肝郁腎虛證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、胸脅不適、嘆息、小腹會陰睪丸疼痛不適，舌紫、脈弦或弦數(shù)等。常見于精神、工作、生活壓力大且久治不愈患者。檢查可見精索靜脈曲張、慢性附睪炎、慢性前列腺炎、慢性精囊腺炎等。精液分析可見精子畸形率增高，白細胞增高，精子活力差，治療應疏肝理氣、補腎活血。

第五類腎陽虧虛證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、怕冷、性欲低下、陽痿、夜尿頻數(shù)、舌淡苔白或白滑、脈沉弱等，常由素體陽虛，或年老腎虧，或久病傷腎以及房勞過度等因素引起。腎陽不足，睪丸失去溫煦，生精功能減退，精子活力不足而形成弱精子癥[9]。實驗室檢查可見性激素水平改變。

第六類肝腎陰虛證。主要臨床表現(xiàn)有腰膝酸痛、頭暈耳鳴、視物昏花、早泄、遺精、五心煩熱、不寐、舌紅苔少、脈細數(shù)等。肝陰虛和腎陰虛合并成為肝腎陰虛，肝陰虛常由于腎陰虛、腎氣不足導致。腎陰虛可由先天不足、久病耗傷、房事過度、溫燥傷陰等原因?qū)е?，治療應滋補肝腎[10]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，弱精子癥辨證既有獨立證型的存在,也有復合證型的存在,復合證型多于單個證型,說明弱精子癥臨床診斷的復雜性。復合證型中，多有腎虛證存在，表現(xiàn)為腎虛濕熱證、腎虛血瘀證、脾腎兩虛證、肝腎陰虛證，體現(xiàn)了中醫(yī)“腎主生殖”的理論。在六大類證型中，以腎虛濕熱證、腎虛血瘀證多見，可能與臨床上生殖道感染和精索靜脈曲張較多有關。提示生殖道感染和精索靜脈曲張可能是弱精子癥的主要原因。

本研究只是總結(jié)了王祖龍臨床經(jīng)驗，不是多中心大樣本的研究，希望以后有機會能展開多中心大樣本研究，為臨床治療弱精子癥提供更多的臨床支持。

[1] 世界衛(wèi)生組織.人類精液檢查與處理實驗室手冊[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:93.

[2] 王祖龍,馬永,鄭娟. 孫自學教授治療弱精子癥用藥經(jīng)驗分析[J]. 世界科學技術(shù)：中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2013,15(6):1402-1404.

[3] 世界衛(wèi)生組織.人類精液及精子—宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊[M].4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:51.

[4] 李曰慶.新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·中醫(yī)外科學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：185.

[5] 朱文峰.新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·中醫(yī)診斷學[M].2版. 北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008：177.

[6] 賓彬,陸海旺,王杰,等.強精煎對奧硝唑所致少弱精子癥大鼠抗氧化作用實驗研究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2016,22(4):484-487.

[7] 門波,孫自學,王祖龍,等.益腎通絡方治療特發(fā)性弱精子癥80例[J].中醫(yī)研究,2014,27(3):22-24.

[8] 王全,周文彬,洪志明,等. 從脾腎相關治療少弱精子癥心得[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2015,21(3):365-367.

[9] 李暉.二紫膠囊治療弱精子癥60例臨床分析[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2012,18(10):1171-1172.

[10] 王瑞,張衛(wèi)星,王祖龍,等.益腎生精沖劑治療少精弱精癥1276例[J].鄭州大學學報：醫(yī)學版,2009,24(3):501-503.