馬繼偉，丁 元，劉浩飛，秦中豪，白繼瓊，馮 睿，董磊鵬，楊洪濤

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，鄭州 450000;2.信陽(yáng)市中心醫(yī)院腎病科，河南 信陽(yáng) 464000;3.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病科，河南 洛陽(yáng) 471000;4.鞏義市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，鄭州 450000;5.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300000)

“辨證論治”是中醫(yī)理論的精髓，中醫(yī)學(xué)辨證論治的原則在治療腎臟病方面具有明顯的優(yōu)越性。腎移植術(shù)后圍手術(shù)期和維持期均有不同的證候變化特點(diǎn)，它們與免疫抑制劑的合理應(yīng)用和發(fā)生排斥反應(yīng)有關(guān)，但目前臨床只對(duì)腎移植術(shù)后某個(gè)階段的證候規(guī)律進(jìn)行研究，尤其是圍手術(shù)期的證候變化特點(diǎn)論述較多，而對(duì)其長(zhǎng)期的證候演變過(guò)程研究甚少。本研究通過(guò)全面的中醫(yī)四診信息采集，對(duì)腎移植術(shù)后患者中醫(yī)證候?qū)W演變趨勢(shì)進(jìn)行分析，辨證分型，總結(jié)不同類型的中醫(yī)證型特點(diǎn)，為中醫(yī)遣方用藥提供借鑒，為慢性移植腎腎病的防治提供依據(jù)，以提高腎移植受者的生活質(zhì)量和腎移植的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣法，選取2008年6月至2012年12月間選取河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎移植科行腎移植術(shù)后病例共450例?；颊咭话闱闆r資料即為性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病程、規(guī)律透析時(shí)間、供腎來(lái)源、原發(fā)病等。其中男性335例占74.4%，女性115例占25.6%；年齡最小14歲，最大75歲，平均年齡(41.50±11.89)歲；體質(zhì)量最低34 kg，最高107 kg，平均體質(zhì)量(59．33±10．22) kg；病程最長(zhǎng)20年，最短1個(gè)月，平均病程(3.28±1．70)年；規(guī)律透析時(shí)間最長(zhǎng)6年，最短0個(gè)月，平均透析時(shí)間(1．33±0.51)年；供腎來(lái)源親屬移植腎64例占14.22%，同種異體移植腎386例占85.78%；原發(fā)病有慢性腎炎272例占60.4%，糖尿病腎病83例占18.5%，高血壓腎病44例占9.8%，藥物性腎病26例占5.8%，狼瘡性腎炎16例占3.5%，多囊腎5例占1.1%，移植腎失功4例占0.9%。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診慢性腎衰竭且行腎移植手術(shù)者；發(fā)病年齡大于14歲且小于75歲者；簽署知情同意書，以上必須全部具備方能入選本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差者和精神病患者；拒簽知情同意書；有心、腦、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以中華中醫(yī)學(xué)會(huì)第三次中醫(yī)腎病會(huì)議通過(guò)的《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]為標(biāo)準(zhǔn)，分為正虛和邪實(shí)諸證，其中正虛諸證包括脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，邪實(shí)諸證包括外感、痰熱、水濕、濕濁、濕熱、血瘀。

1.4 研究方法

本研究以病人腎移植術(shù)后1周及1年時(shí)的一般資料、中醫(yī)四診信息為觀察指標(biāo)，制定中醫(yī)證候?qū)W變化的臨床觀察病例報(bào)告表。本課題調(diào)查點(diǎn)在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科，調(diào)查人員均為副主任醫(yī)師人員。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)采用頻次法、百分率、證候積分應(yīng)用重復(fù)測(cè)量的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 腎移植術(shù)后癥狀分布情況

2.1.1 腎移植術(shù)后1周癥狀分布 腎移植術(shù)后1周常見(jiàn)癥狀為納差(32.7%)、腰膝酸軟(26.7%)、神疲乏力(26.2%)、氣短懶言(24.7%)、面色無(wú)華(16.0%)、水腫(15.8%)、唇甲色淡(14.7%)、頭暈(14.2%)、畏寒肢冷(14.0%)、自汗(13.6%)、失眠(13.6%)、腰痛(13.3%)、口苦(12.0%)、面色萎黃(10.2%)、口黏(10.2%)、嘔吐(9.8%)。

2.1.2 腎移植術(shù)后1年癥狀分布 腎移植術(shù)后1年以頻率計(jì)算大于10%的癥狀為納差(30.2%)、腰膝酸軟(23.8%)、神疲乏力(22.6%)、氣短懶言(20.0%)、頭暈(17.2%)、口黏(14.9%)、面色無(wú)華(14.4%)、盜汗(13.4%)、嘔吐(13.4%)、唇甲色淡(12.7%)、勞累發(fā)熱(12.5%)、 水腫(12.5%)、畏寒肢冷(12.3%)、失眠(12.3%)、自汗(11.3%)、腰痛(11.3%)、五心煩熱(10.8%)、口苦(10.8%)。

2.2 腎移植術(shù)后證型分布情況

2.2.1 腎移植術(shù)后1周證型分布 表1顯示，腎移植術(shù)后1周證型可分為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛、氣陰兩虛4類，第1類在脾腎陽(yáng)虛基礎(chǔ)之上或外感，或兼有血瘀；第2類在肝腎陰虛基礎(chǔ)之上或濕熱，或兼有濕濁；第3類在脾腎氣虛基礎(chǔ)之上兼濕熱或血瘀、濕濁；第4類在氣陰兩虛的主證上兼濕熱、血瘀、濕濁。

表1 腎移植術(shù)后1周證型分布比較

2.2.2 腎移植術(shù)后1年證型分布 表2顯示，腎移植術(shù)后1年證型可聚為3類，第1類在脾腎陽(yáng)虛基礎(chǔ)之上或兼外感，或兼血瘀；第2類在脾腎氣虛基礎(chǔ)之上兼有濕濁、血瘀；第3類在氣陰兩虛基礎(chǔ)之上或濕濁，或兼有血瘀。

表2 腎移植術(shù)后1年證型分布比較

3 討論

慢性移植腎腎病(chronic allograft nephropathy，CAN) 是影響移植腎長(zhǎng)期存活的重要因素，中醫(yī)藥防治CAN研究方興未艾。葉任高[3]認(rèn)為，腎移植術(shù)后主要是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要有腎氣虛弱、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)主要有濕熱未凈、瘀血內(nèi)蘊(yùn)。崔金才[4]認(rèn)為，腎移植后辨證的關(guān)鍵在于脾腎兩虛，分為脾虛不運(yùn)、脾腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛等，而且認(rèn)為腎移植術(shù)后出現(xiàn)的排斥反應(yīng)可以理解為中醫(yī)的瘀血證。馬俊杰[5]等對(duì)36例腎移植患者臨床癥狀分析后認(rèn)為，腎移植術(shù)前患者因尿毒癥常具有脾腎兩虛、濕熱、濕濁、瘀血、水氣內(nèi)蘊(yùn)等特點(diǎn)，隨著腎功能的改善，會(huì)出現(xiàn)脾腎兩虛(移植前)-腎虛、脾虛(移植后6月)-腎虛(移植后1年)，氣虛、氣陰兩虛向陽(yáng)氣虧虛變化；濕濁、水氣證型術(shù)后消失，術(shù)后半年出現(xiàn)濕熱、瘀血證比例較高，術(shù)后1年以瘀血證為主。李響[6]等對(duì)54例腎移植患者術(shù)前1 d到術(shù)后28 d觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后14 d病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以血瘀、濕熱、陰陽(yáng)

兩虛為常見(jiàn)證候，術(shù)后28 d以標(biāo)實(shí)為主，常見(jiàn)血瘀和濕熱證。

本研究通過(guò)對(duì)450例腎移植術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查研究，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行證候分析，以期為CAN的中醫(yī)藥防治提供依據(jù)，延緩CAN進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后1周為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛為主，其中肝腎陰虛、脾腎氣虛占主要證型，標(biāo)實(shí)以外感、濕熱、濕濁、血瘀為主，考慮為腎移植術(shù)后大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所致。

排斥反應(yīng)決定了腎移植術(shù)后中醫(yī)證候的基本特點(diǎn)。免疫抑制劑是雙刃劍，減少了排斥反應(yīng)的發(fā)生率，提高了移植腎的腎臟存活率，但也帶來(lái)了不少的副作用。在免疫抑制劑的應(yīng)用和減量過(guò)程中，中醫(yī)證型也發(fā)生了一定的變化。激素屬于大辛大熱之品，耗氣傷陰，長(zhǎng)期使用會(huì)引起濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛等證候。環(huán)孢素有腎臟毒性易損及腎絡(luò)，瘀血內(nèi)阻；免疫抑制劑的胃腸反應(yīng)和肝臟毒性，易致脾氣虧虛。腎移植患者素體虧虛，加之行腎移植術(shù)后氣血俱虧，術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用及外邪侵襲，易出現(xiàn)外感病癥。

總之，目前已對(duì)腎移植術(shù)后的中醫(yī)證型有了一定的研究，對(duì)提高腎移植患者的生存質(zhì)量有一定的指導(dǎo)意義。但同時(shí)也應(yīng)該看到，本研究還存在很多不足，如樣本量少，缺乏一定的規(guī)范和共識(shí)，缺乏多中心、大樣本的前瞻性對(duì)照研究，缺乏統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)。今后應(yīng)用中醫(yī)藥的傳統(tǒng)理論對(duì)大樣本的腎移植受者進(jìn)行分析研究，總結(jié)出腎移植受者的中醫(yī)證型規(guī)律，“宏觀與微觀相結(jié)合”“實(shí)證與思辨相結(jié)合”“辨證與辨病相結(jié)合”[8]，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，造福廣大腎移植乃至器官移植受者仍任重而道遠(yuǎn)。

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