丁群華 韓保衛(wèi) 許震 孫生安

胃癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，在腫瘤相關(guān)性死亡中居第2位［1］。雖然近年來胃癌的診斷及治療取得了很大的進(jìn)展，但因早期癥狀不典型，胃癌的早期診斷率仍然很低，就診時(shí)多為中晚期，預(yù)后較差［2］。此外，盡管近年來手術(shù)和輔助治療方法有所改善，然而進(jìn)展期胃癌患者即使通過手術(shù)治療，5年生存率也僅為30%～50%。因此，尋找新的能夠用于評(píng)價(jià)胃癌患者預(yù)后的生物標(biāo)記物意義重大。

近年來，不斷有研究證實(shí)血小板在腫瘤進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移期間的重要作用［3］?；罨难“逶谘装Y反應(yīng)中起到了關(guān)鍵作用，其能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖與侵襲能力［4］。血小板升高已經(jīng)被證實(shí)與多種腫瘤預(yù)后相關(guān)，如結(jié)直腸癌、食管癌、卵巢癌、胃癌［5-8］。有研究表明，阿司匹林作為一種抗血小板藥物可以降低結(jié)直腸癌發(fā)生率和死亡率，并且已經(jīng)建議在具有結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素的患者中使用，抗血小板藥物治療已被認(rèn)為是癌癥輔助治療的一部分［9］。

由于活化血小板通常只構(gòu)成血小板總數(shù)的一部分，血小板計(jì)數(shù)通常不能準(zhǔn)確地代表血小板的活性。而血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）是血液自動(dòng)分析儀對(duì)血小板分布進(jìn)行數(shù)據(jù)處理后自動(dòng)得到的關(guān)于血小板體積的離散度，其是反映由巨核細(xì)胞分裂產(chǎn)生的血小板體積大小的異質(zhì)性參數(shù)和血小板活性的指標(biāo)，與平均血小板體積（meanplatelet volume，MPV）均被用來反映血小板體積大小及血小板的活性［4］。最近研究報(bào)道表明，MPV體積是胃癌早期診斷的生物標(biāo)志物，可以預(yù)測不能切除的胃癌患者的化療預(yù)后［10-11］。然而，PDW對(duì)于胃癌患者術(shù)后預(yù)測的意義尚不清楚。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2010年1月至2012年1月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的胃癌患者126例進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后病理證實(shí)胃癌診斷；2）診斷時(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3）診斷前未經(jīng)治療?；颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）圍手術(shù)期死亡；2）自身免疫性疾病及全身感染；3）使用抗凝血藥物；4）為排除遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移對(duì)研究指標(biāo)的可能影響，剔除Ⅳ期患者。按照2016年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）及美國腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）胃癌TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，其中Ⅰ期18例、Ⅱ期37期、Ⅲ期71期。

1.2 方法

1.2.1 隨訪與評(píng)價(jià)指標(biāo) 隨訪為術(shù)后首年每3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每半年復(fù)查，5年后每1年復(fù)查。隨訪項(xiàng)目包括腸鏡、胸腹部及盆腔CT、腫瘤標(biāo)記物。126例患者中失訪12例，失訪率9.52%，隨訪病例中仍生存者64例。隨訪截止時(shí)間為2017年1月。無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）是研究的共同終點(diǎn)。PFS定義為從根治性手術(shù)至疾病進(jìn)展或死亡的時(shí)間間隔，以先發(fā)生者為準(zhǔn)。OS定義為從根治性手術(shù)至死亡的時(shí)間間隔。

1.2.2 檢測方法 在手術(shù)前1周采集患者晨起空腹肘靜脈血3mL，使用邁瑞B(yǎng)C-6800（深圳）全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測定血常規(guī)，得到PDW及血小板計(jì)數(shù)（blood platelet，PLT）。根據(jù)ROC工作曲線分析顯示，參照PFS的PDW最佳截?cái)嘀刀x為17.0（特異度和敏感度分別為 55.10 和 74.03，AUC=0.687；95%CI：0.598～0.766，P＜0.01）；參照OS的PDW最佳截?cái)嘀刀x為16.9（特異度和敏感度分別為77.63和42.00，AUC=0.622；95%CI：0.531～0.707，P=0.0170；圖 1）。將全部患者分為兩組，高PDW組（PDW＞16.9）88例與低PDW組（PDW≤16.9）38例。以術(shù)后5年的OS與PFS作為指標(biāo)，比較兩組生存狀況。其次分析年齡、性別、腫瘤大小、分化程度、浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式對(duì)胃癌5年生存率的影響。

圖1 時(shí)間依賴的ROC工作曲線確定OS及PFS的PDW臨界值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素生存分析，Cox回歸模型分析各臨床病理特征對(duì)預(yù)后的影響。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高PDW組和低PDW組的臨床因素比較

高PDW組和低PDW組在年齡、性別、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、手術(shù)方式、腫瘤大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在分化程度及血小板計(jì)數(shù)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 高PDW組和低PDW組的生存率比較

高PDW組和低PDW組的PFS和OS生存曲線見圖2，低PDW組患者的PFS及OS時(shí)間均短于高PDW組患者。

2.3 高PDW組和低PDW組的單因素分析比較

在單因素分析中（表2），年齡、性別與PFS和OS無相關(guān)性。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、分化程度、PLT、PDW均表現(xiàn)出與PFS及OS良好的相關(guān)性。腫瘤大小與PFS有相關(guān)性，與OS無相關(guān)；然而腫瘤浸潤程度與PFS之間無相關(guān)，與OS有相關(guān)性。此外，高PLT組的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，高PDW組的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降（P＜0.05）。

表1 術(shù)前PDW與胃癌患者臨床病理特征的相關(guān)性

圖2 高PDW組和低PDW組的PFS與OS生存曲線

2.4 胃癌預(yù)后相關(guān)因素Cox分析

將單因素分析中P＜0.1納入Cox回歸模型中，同時(shí)考慮臨床因素，最終將年齡、腫瘤浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、PLT、PDW指標(biāo)帶入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析（表3）。結(jié)果提示TNM分期、腫瘤分化程度、PDW是影響胃癌OS的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。值得注意的是，術(shù)前 PDW 是 OS（HR：0.468，95%CI：0.263～0.834；P=0.010）及 PFS（HR：0.562，95%CI：0.184～0.926；P=0.012）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 126例胃癌患者的PFS及OS預(yù)后多因素分析

3 討論

腫瘤預(yù)后和多種因素相關(guān)，當(dāng)前研究較多的包括腫瘤自身惡性程度及機(jī)體本身的炎癥反應(yīng)等［12-13］。其中，與癌癥相關(guān)的炎癥分子如IL-6、TNF-α分別可以促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和直接調(diào)控癌細(xì)胞的生長和存活［14］。臨床上常用的基于炎癥反應(yīng)的預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)有中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR），血小板與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR），淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR），C反應(yīng)蛋白，格拉斯哥評(píng)分及反應(yīng)性血小板增多等。近年來，越來越多的研究指出活化的血小板在腫瘤進(jìn)展中起重要作用。相關(guān)研究報(bào)道指出血小板衍生生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）的高表達(dá)與諸多腫瘤如胃癌，乳腺癌的發(fā)生、進(jìn)展，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和不良結(jié)局密切相關(guān)［15］，在胃癌患者中血小板衍生生長因子-D能夠通過上調(diào)Notch和NF-κb信號(hào)通路增強(qiáng)胃癌細(xì)胞的侵襲能力［16］。然而，PDW影響腫瘤進(jìn)展的具體機(jī)制尚不清楚。腫瘤細(xì)胞通過多種介質(zhì)和細(xì)胞因子來影響血小板及血小板活性，例如，腫瘤細(xì)胞分泌的粒細(xì)胞集落刺激因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子及IL-6能夠刺激巨核細(xì)胞成熟及產(chǎn)生血小板，同時(shí)，激活后的血小板將從其α-顆粒和過氧化物酶體中釋放出大量的生長因子直接影響腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移［3，17］。另一種可能的機(jī)制是血小板引起腫瘤患者血液高凝狀態(tài)。有研究已經(jīng)證實(shí)體內(nèi)高凝狀態(tài)與腫瘤進(jìn)展存在密切聯(lián)系，而活化的血小板能夠建立促凝血微環(huán)境，在惡性腫瘤細(xì)胞表面覆蓋模擬分子以逃避NK細(xì)胞殺傷和T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)［3］。此外，血小板衍生的轉(zhuǎn)化生長因子-β已被證明能下調(diào)NK細(xì)胞表面上的激活免疫受體NKG2D的表達(dá)，并抑制NK細(xì)胞的抗腫瘤活性［18］。

PDW及MPV均是反映血小板大小的指標(biāo)，可以作為反映血小板活性的標(biāo)志。它們作為生物學(xué)標(biāo)記物在諸多領(lǐng)域如慢性肺疾病、肺栓塞、心梗等被廣泛研究。其中，Aksoy等［19］研究了腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移患者中的MPV值，發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移患者平均MPV低于無轉(zhuǎn)移患者，提示低MPV可能是患者的一個(gè)不良因素。而PDW是比MPV反應(yīng)血小板活性更強(qiáng)的特異性指標(biāo)［20］，這提示PDW可能也是影響腫瘤預(yù)后的因素之一。此外，本研究單因素分析中，升高的PLT與胃癌患者較低的PFS及OS相關(guān)，這與血小板增多癥是腫瘤不良預(yù)后的因素之一的結(jié)果一致。然而在多因素分析中，PDW表現(xiàn)出比PLT更良好的相關(guān)性，能夠作為預(yù)測胃癌患者預(yù)后的標(biāo)志物，這可能與PDW比PLT能更好反映活化的血小板功能及數(shù)量有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)降低的術(shù)前PDW是胃癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腫瘤分化程度與OS相關(guān)，與PFS無關(guān)。此外腫瘤TNM分期也是PFS和OS獨(dú)立的預(yù)后因素。然而需要注意的是本研究存在一定局限性。首先，本研究是單中心回顧性研究，無法避免組間混雜因素以及其偏倚。其次，本研究的病例數(shù)量有限，研究結(jié)果需要在更大樣本中進(jìn)行驗(yàn)證。故而本研究結(jié)論在推廣之前尚需多中心前瞻性，大規(guī)模的臨床樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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