霍春月，吳常偉

（首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院,北京 101300）

近些年來,隨著人類基因組計劃的完成、新一代基因測序技術的發(fā)展、生物信息學和臨床的結合,美國國家科學研究委員會在2011年正式提出了“精準醫(yī)療”（PrecisionMedicine）[1]。2015年2月,習近平總書記批示要求成立中國“精準醫(yī)療”戰(zhàn)略專家組[2],2016年“精準醫(yī)學研究”重點專項2016年項目指南正式公布,計劃到2030年前將投入600億元開展我國的“精準醫(yī)療”?！熬珳梳t(yī)療”可通過基因組、蛋白質(zhì)組等前沿手段,對疾病類型進行分子水平的鑒定和驗證,尋找疾病發(fā)生和治療的靶點,采用最新的個性化治療等技術[3],為患者選擇最佳的治療方案、最有效的藥物,從而對傳統(tǒng)醫(yī)療模式進行革命和創(chuàng)新[4]。

作為基礎到臨床的橋梁學科,醫(yī)學遺傳學擔負著實現(xiàn)“精準醫(yī)療”的重要使命,醫(yī)學遺傳學探討人類遺傳病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律,旨在為該類疾病的診斷、治療和預防提供理論依據(jù)。醫(yī)學遺傳學揭示了人類紛繁的變異庫,為人類遺傳學研究提供了豐富的素材。20世紀50年代以來,醫(yī)學遺傳學有了迅猛發(fā)展[3],當前臨床遺傳基因檢測診斷必須具備醫(yī)學遺傳學教育背景,在“精準醫(yī)療”背景下,醫(yī)學遺傳學課程教學除使學生掌握基礎理論知識之外,還要加強培養(yǎng)學生解決臨床遺傳學實踐中難題的能力,這就要求我們以基因研究為導向,倡導“精準醫(yī)療”,培養(yǎng)學生創(chuàng)新思維,讓學生更好地掌握醫(yī)學遺傳學知識。為達到這一目標,我們對醫(yī)學遺傳學教學進行改革,優(yōu)化教學內(nèi)容,改進教學方法、考核方法,注重培養(yǎng)學生思維能力、實踐能力和創(chuàng)新能力,以提高學生綜合素質(zhì)為目的,激發(fā)學生對課程的興趣,培養(yǎng)適合新時期發(fā)展要求的人才。

1 以“精準醫(yī)療”為導向優(yōu)化教學內(nèi)容

醫(yī)學遺傳學知識更新快,理論教科書內(nèi)容經(jīng)典,但不能緊跟形勢,隨著科技的不斷發(fā)展,各種新思路、新技術和新手段不斷涌現(xiàn),如果依舊照本宣科,就無法將最新的前沿內(nèi)容教授給學生,使理論與實際脫離。因此,在醫(yī)學遺傳學教學中,我們根據(jù)“精準醫(yī)療”的發(fā)展,及時加入了相應前沿內(nèi)容,使學生能在第一時間接觸和了解“精準醫(yī)療”發(fā)展動態(tài)。如在染色體與染色體疾病一章中,在講21三體綜合征檢測方法的時候,除傳統(tǒng)的B超、羊水穿刺檢測染色體之外,還給學生介紹這幾年發(fā)展迅速的外周血基因檢測方法,該檢測無創(chuàng)傷,不會引起流產(chǎn)風險,準確率高。在講分子病與酶蛋白病一章時,告訴學生：對于地中海貧血、苯丙酮尿癥等分子病也能通過基因測序的手段進行提前診斷。這些都是“精準醫(yī)療”最為基本的實踐運用。此外在緒論部分增加二代測序、外顯子測序、RNA-seq等知識,通過優(yōu)化教學內(nèi)容,為遺傳咨詢提供了更為先進的思路和技術,使學生對“精準醫(yī)療”的具體內(nèi)容有更深入的認識[5]。

2 改進教學方法，加深對“精準醫(yī)療”的理解

為更好地開展“精準醫(yī)療”教學,我們采用案例式教學方法,引導學生樹立“精準醫(yī)療”理念。通過典型案例,將臨床內(nèi)容融入課堂教學,讓學生帶著興趣學習,提高參與課堂教學的主動性。例如在腫瘤遺傳學教學中,我們提出案例：安吉麗娜·朱莉有乳腺癌家族史,她通過基因技術檢測出BRCA1基因缺陷,意味著她分別擁有87%患乳腺癌和50%患卵巢癌的概率,根據(jù)醫(yī)生的分析和建議,她接受了乳腺切除術。在課堂上引入“精準醫(yī)療”案例,使學生全面了解“精準醫(yī)療”理念、流程和技術,再進一步與理論知識結合、拓展,結合上述案例提出問題：為什么安吉麗娜·朱莉要接受切除手術？ 然后導出：BRCA1基因是抑癌基因,如果該基因突變會導致抑癌功能丟失,乳腺癌、卵巢癌發(fā)病率就會明顯升高。引出抑癌基因、原癌基因等概念,幫助學生系統(tǒng)回顧遺傳學、細胞生物學、分子生物學等多學科知識,并綜合運用于特定疾病的分析中,啟發(fā)學生認識“精準醫(yī)療”能夠通過基因測序技術預測可能的疾病,從而采取相應的預防措施。在藥物遺傳學章節(jié)教學中,我們提出個性化用藥案例：WilliamElderJr在8歲時候被診斷患有囊性纖維化疾病,經(jīng)基因測序發(fā)現(xiàn)是G551D突變導致,由于使用了Kalydeco（該藥物僅對G551D突變患者有效）,他的病情得到有效控制。通過這個案例引導學生認識到在疾病確診后用藥的靶向性問題,明確通過基因測序技術可以指導患者在合適的時間選擇最佳劑量及最有效的藥物,產(chǎn)生最佳的治療效果。

在教學中,教師采用案例教學法,以典型案例為基礎,引導學生運用理論分析臨床問題,將臨床問題和基礎知識結合起來,結合課本掌握發(fā)病機制及遺傳病的檢測原理和方法等,激發(fā)學生學習興趣,加深對“精準醫(yī)療”的理解,促進學生進行深入思考。

3 改進考核方法，提高學生創(chuàng)新能力

評價方式主要分為總結性評價和形成性評價。近些年來,形成性評價被廣泛關注,形成性評價是指通過診斷教育方案、教育過程與活動中存在的問題,結合學習者在學習過程中反映出來的情感、態(tài)度、方法等,對教師教學過程及學習者學習過程和結果進行評價。形成性評價更關注學生的綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力。對醫(yī)學遺傳學我們采取了形成性評價,重點對學生學習過程進行考核,比如教師安排有挑戰(zhàn)性的任務,學生分組討論,小組成員課后查閱資料,課上展示,培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力、團隊合作能力。

“精準醫(yī)療”的發(fā)展是遺傳學、生物學和生物信息學的交叉綜合應用,在臨床工作中,面對眾多復雜的醫(yī)療環(huán)節(jié),很難依靠個人對遺傳病進行明確診斷?！熬珳梳t(yī)療”的實現(xiàn)要求遺傳學咨詢師與生物信息人員、臨床醫(yī)生、基因檢測公司以及患者之間能夠進行良好的溝通,并能對各學科資料進行有效分析和整合,最終實現(xiàn)“精準醫(yī)療”的目標。因此在平時的訓練中,應注重培養(yǎng)學生組織協(xié)調(diào)能力和創(chuàng)新能力。

4 積極開展第二課堂，培養(yǎng)學生遺傳學數(shù)據(jù)檢索技能

通過開展第二課堂,培養(yǎng)學生醫(yī)學遺傳學數(shù)據(jù)檢索技能。在對遺傳病的研究中,OMIM數(shù)據(jù)庫被譽為醫(yī)學遺傳學界的“圣經(jīng)”,OMIM包括所有已知的遺傳病、遺傳決定的性狀及其基因,除了簡略描述各種疾病的臨床特征、診斷、鑒別診斷、治療與預防外,還提供已知有關致病基因的連鎖關系、染色體定位、組成結構和功能、動物模型等資料,并附有經(jīng)縝密篩選的相關參考文獻。OMIM制訂的各種遺傳病、性狀、基因的編號,為全世界所公認。開展第二課堂,教學生掌握如何通過OMIM數(shù)據(jù)庫檢索某一疾病的遺傳學信息,包括基本描述、臨床特征、基因定位、遺傳方式、分子遺傳學、動物模型知識等。

當前基因組學技術快速發(fā)展,二代測序、生物信息學等新技術不斷發(fā)展,都在不斷推動醫(yī)學遺傳學的發(fā)展,促進醫(yī)學遺傳學采用新的教學思路和新的思維。“精準醫(yī)療”是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的方向之一,具有重要的戰(zhàn)略意義。未來醫(yī)學發(fā)展將進入“3P”醫(yī)學時代——預測（Predictive）、預防（Preventive）和實現(xiàn)個體化（Personalized）,作為醫(yī)學遺傳學教育工作者,要針對未來生物醫(yī)學基礎和臨床科學的發(fā)展,整合基因組生物學新的學科前沿,將新的概念和技術融入臨床醫(yī)學教學,通過在教學中逐步培養(yǎng)學生創(chuàng)新思維,強化學生“精準醫(yī)療”意識,促進高素質(zhì)復合型醫(yī)學人才的培養(yǎng)。但是,實現(xiàn)“精準醫(yī)療”在醫(yī)學遺傳學教學中的滲透,對教師也提出了較高的挑戰(zhàn),要求教師深刻理解“精準醫(yī)療”的內(nèi)涵和規(guī)律,掌握多學科知識,才能設計好教學方法并運用于教學實踐。在今后的教學中,我們將繼續(xù)加強學習和思考,努力發(fā)掘適應“精準醫(yī)療”背景下的醫(yī)學生創(chuàng)新思維培養(yǎng)方式,進一步提升教學水平,提高復合型醫(yī)學人才的培養(yǎng)質(zhì)量。