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        37例陰式剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病灶清除術(shù)療效分析

        2018-03-05 03:36:34司徒桂花林曉桃陳建英
        現(xiàn)代醫(yī)院 2018年1期
        關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)手術(shù)

        司徒桂花 林曉桃 陳建英

        剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵種植于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處的妊娠,是一種特殊部位的異位妊娠,屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于瘢痕部位肌層薄弱、無彈性、收縮力差,早期盲目行吸宮術(shù)可導(dǎo)致難以控制的大出血、子宮破裂穿孔、甚至危及患者生命安全,嚴(yán)重時(shí)需行子宮切除手術(shù),患者因此喪失生育功能。妊娠中晚期可發(fā)展為兇險(xiǎn)型前置胎盤、胎盤植入,甚至胎盤穿透膀胱,嚴(yán)重危害患者的生命安全。以往CSP較為罕見,1978年,Larsen[1]首次報(bào)道了1例此類病例,并提出“子宮癱痕妊娠”的名詞。隨著我國二孩政策的開放,以往剖宮產(chǎn)的婦女再次懷孕的人數(shù)增加,子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢。因此,早期診斷CSP及選擇合適的治療方法顯得非常重要。

        本研究通過對CSP患者采用陰式手術(shù)治療與開腹手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行對比分析,探討陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)在CSP治療中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 材料與方法

        1.1 研究對象

        選取2014年9月—2016年8月陽江市婦幼保健院收治的CSP患者共74例,按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組,兩組均為37例。兩組的臨床資料比較均P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1,具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),兩組患者均對此次研究知情同意。

        表1 兩組患者的臨床資料

        注:與對照組相比:P>0.05

        1.2 臨床表現(xiàn)

        74例患者均有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史,43例無不適臨床癥狀,為停經(jīng)后常規(guī)至醫(yī)院行B超檢查發(fā)現(xiàn),占58.1%。19例有陰道流血病史,占25.7%。其中14例為不規(guī)則陰道流血,流血量少于平素月經(jīng)量;3例為人流術(shù)后陰道流血淋漓不盡;2例為人流術(shù)或刮宮術(shù)時(shí)發(fā)生大量陰道流血。12例患者有下腹墜痛,程度輕微,占16.2%。11例患者有陰道流血伴下腹痛,占14.9%。2例不規(guī)則陰道流血患者外院誤診為先兆流產(chǎn),給予安胎治療,后來至本院復(fù)查陰道彩超發(fā)現(xiàn)CSP。

        1.3 ??茩z查

        19例陰道流血患者陰道內(nèi)可見暗紅色血污,量多少不等,宮口閉合,無組織物嵌頓。12例患者子宮壓痛,以子宮下段處壓痛明顯。5例患者下腹部輕壓痛,反跳痛不明顯。

        1. 4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        所有病例均采用經(jīng)陰道三維彩超輔助診斷,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:① 宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊或包塊;② 滋養(yǎng)層位于子宮前壁下段與膀胱之間;③子宮瘢痕處、膀胱與妊娠囊之間的子宮肌層變薄,部分肌層缺失;④妊娠囊周邊肌層血流豐富[2]。

        1.5 方法

        1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善血尿常規(guī)、血型、肝腎生化、凝血功能、乙肝兩對半、傳染病3項(xiàng)、孕酮、β-HCG、心電圖、B 超等檢查,排除手術(shù)禁忌癥。

        1.5.2 手術(shù)方法 觀察組在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行經(jīng)陰道 CSP 病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修整術(shù)?;颊呷“螂捉厥?,金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。碘伏原液消毒陰道、宮頸。陰道拉鉤暴露陰道和宮頸,宮頸鉗鉗夾宮頸上唇向下牽引,暴露陰道前穹隆。生理鹽水(含腎上腺素2滴,血壓高者不用)注入宮頸陰道間隙,水壓分離膀胱宮頸間隙。于膀胱橫溝上0.5 cm處橫行切開陰道粘膜,鈍性分離膀胱子宮間隙至膀胱腹膜反折,剪開腹膜,留線標(biāo)記。置入陰道拉鉤暴露病灶,于子宮峽部水平見局部隆起,表面呈紫藍(lán)色,判斷為胚胎附著位置。于子宮肌層注射垂體后葉素 6 單位(血壓高者改用縮宮素10單位),切開瘢痕處直達(dá)宮腔,可見胚胎及絨毛組織伴血塊突出。皮鉗鉗夾切緣,卵圓鉗鉗夾及吸管清除干凈妊娠組織物,修剪整齊瘢痕組織。探針指引下以1-0 薇喬線間斷縫合,全部肌層縫合完畢再一一打結(jié),2-0 薇喬線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁及腹膜。術(shù)畢陰道填塞碘仿紗2~3條壓迫止血,視術(shù)中情況術(shù)后24~48小時(shí)取出,留置導(dǎo)尿管接袋。對照組在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行經(jīng)腹 CSP 病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修整術(shù)。楔形切除原陳舊腹壁瘢痕,逐層進(jìn)入腹腔,打開膀胱腹膜反折,暴露子宮下段原剖宮產(chǎn)切口位置,見紫藍(lán)色包塊外突,切開包塊,卵圓鉗鉗夾取出妊娠組織物,刮匙搔刮宮腔至干凈。修剪瘢痕組織,1-0 薇喬線連續(xù)縫合子宮肌層,2-0 薇喬線連續(xù)扣鎖縫合子宮漿肌層及膀胱腹膜反折。

        1.5.3 術(shù)后處理 術(shù)后用抗菌素預(yù)防感染48小時(shí),留置尿管 24~48小時(shí)。術(shù)后第1天及第5天監(jiān)測血β-HCG變化。出院后囑門診每周監(jiān)測血β-HCG 一次,直至降至正常范圍(<5.6 mIU/ml)。

        2 結(jié)果

        74例患者均手術(shù)成功,完整清除子宮瘢痕處妊娠物,并修整原子宮瘢痕。所有標(biāo)本送病理檢查,均提示為子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛、蛻膜組織。兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況見表2及表3。兩組患者均無麻醉并發(fā)癥及手術(shù)損傷鄰近臟器發(fā)生,術(shù)后均無傷口愈合不良及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

        觀察組對照組術(shù)中出血量(ml)65.5±16.3194.7±33.6手術(shù)時(shí)間(min)58.7±20.189.0±23.1住院時(shí)間(天)6.5±2.19.6±3.4住院費(fèi)用(元)6345.9±816.38834.6±932.4

        注:術(shù)中出血量與對照組相比:P<0.01,其余P<0.05

        觀察組對照組術(shù)后肛門排氣時(shí)間(小時(shí))25.6±8.438.4±12.7術(shù)后3天內(nèi)最高體溫(℃)37.8±0.938.0±2.2術(shù)后5天血β-HCG下降水平(%)97.6±1.898.1±3.2血β-HCG恢復(fù)正常水平時(shí)間(天)14.4±5.613.6±6.3

        注:術(shù)后肛門排氣時(shí)間與對照組相比:P<0.05,其余P>0.05

        3 討論

        CSP的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,目前比較認(rèn)同的說法是創(chuàng)傷學(xué)說,認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜及肌層損傷,連續(xù)性中斷,愈合后形成瘢痕,甚至形成微小憩室。再次妊娠時(shí),胚胎種植于瘢痕處或憩室內(nèi),由于底蛻膜缺損,滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層生長,絨毛與肌層粘連,甚至植入穿透子宮壁,形成CSP。另外,亦有學(xué)者認(rèn)為既往有前置胎盤、胎盤植入等胎盤異常妊娠史、多次剖宮產(chǎn)史、臀位剖宮產(chǎn)史等的患者為 CSP的高危人群[3]。

        隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及彩色超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,CSP 發(fā)生率逐年上升。據(jù)報(bào)道,CSP的發(fā)生率為1∶2216~1∶1800,占剖宮產(chǎn)婦女的0.15%,占既往剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[4-5]。近年來,CSP的發(fā)生率已超過了宮頸妊娠的發(fā)生率[6]。CSP已經(jīng)逐步成為比較常見的嚴(yán)重危害育齡婦女的疾病之一,由于缺乏大樣本的研究,目前國際上尚未形成統(tǒng)一的CSP診療指南。鑒于CSP的發(fā)生率逐步上升及其嚴(yán)重危害性,我國2016年8月形成CSP的診治專家共識。共識中指出:CSP的診斷方法首選超聲檢查,特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹部超聲聯(lián)合應(yīng)用,不僅可以幫助定位妊娠囊,更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系[7]。我院從2000年開始采用經(jīng)陰道三維彩色能量多普勒成像超聲診斷CSP,其靈敏度、特異度及陽性檢出率分別為87.1%、73.3%及88.1%[2],具有較高的診斷率,為及時(shí)處理CSP提供了可靠的依據(jù)。關(guān)于CSP的分型,專家共識(2016年)[7]摒棄了Vial等[8]的兩分法(內(nèi)生型和外生型),而建議采用袁巖等[9]的超聲檢查三分法,他們根據(jù)妊娠囊的生長方向以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型,分為I型、Ⅱ型及Ⅲ型。此分型方法考慮到了具體的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo),更有利于指導(dǎo)臨床的處理。

        目前CSP的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),鑒于CSP是一種特殊類型的異位妊娠,繼續(xù)妊娠將有可能發(fā)展成為兇險(xiǎn)型前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等,產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后可能發(fā)生難以控制的大出血、失血性休克,甚至子宮切除等,危及孕產(chǎn)婦生命安全及導(dǎo)致其喪失生育功能,所以CSP的治療原則是早診斷、早治療,在保證患者生命安全的前提下,盡可能保留其生育功能。一旦診斷為CSP應(yīng)及時(shí)終止妊娠,清除妊娠物。治療方法有藥物治療、介入治療、刮宮治療、手術(shù)治療及綜合治療。

        藥物治療包括甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、氟尿嘧啶及天花粉等,主要應(yīng)用于一般情況良好、病情穩(wěn)定的患者,且病情早期、血β-hCG水平較低者,或Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者行清宮手術(shù)、妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理,或手術(shù)治療后血β-hCG水平下降不理想者。

        血管介入治療一般適用于CSP流產(chǎn)(包括手術(shù)流產(chǎn)或自然流產(chǎn))時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血或Ⅱ型、Ⅲ型CSP血供豐富者,手術(shù)前預(yù)處理行動脈栓塞,以減少手術(shù)過程中發(fā)生大出血[7]。

        單純直接行刮宮術(shù)治療CSP風(fēng)險(xiǎn)高,由于受精卵著床部位子宮肌層薄弱,收縮力差,極易發(fā)生大出血,而且盲目刮宮易引起瘢痕處破裂、子宮穿孔、甚至損傷膀胱,急診開腹手術(shù)率高。如果術(shù)中大出血難以控制,往往導(dǎo)致患者行子宮切除手術(shù),永遠(yuǎn)喪失生育功能。本研究中有2例因手術(shù)操作過程中出現(xiàn)陰道大量出血行開腹手術(shù),其中1例是B超提示宮內(nèi)妊娠9周,于門診行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中出血多,經(jīng)加強(qiáng)宮縮及壓迫止血,效果欠佳,懷疑子宮瘢痕妊娠,急診開腹手術(shù)。術(shù)中證實(shí)為CSP,行妊娠物清除術(shù)+瘢痕修整術(shù),術(shù)后患者恢復(fù)良好。另1例是2次剖宮產(chǎn)史,B超提示宮內(nèi)妊娠8+周,予藥物流產(chǎn)未排胎,行刮宮術(shù),術(shù)中陰道流血量多,復(fù)查彩超提示子宮瘢痕妊娠。開腹手術(shù)見子宮瘢痕處血管怒張,增生血管延伸至兩側(cè)宮旁,包塊4.5×4.0×3.5 cm3大,清除胚胎組織過程中創(chuàng)面出血兇猛,短時(shí)間內(nèi)出血超過2 000 ml,經(jīng)過加強(qiáng)宮縮、結(jié)扎子宮血管及宮腔填塞等處理無效,征得患者及家屬同意后,行全子宮切除術(shù)。

        手術(shù)治療主要包括開腹手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù),本研究通過對37例開展陰式CSP病灶清除手術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于開腹組。經(jīng)陰道手術(shù)利用陰道天然洞穴進(jìn)行,患者腹壁無切口,對腹腔干擾極小,創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快。開腹手術(shù)再次進(jìn)入腹腔,如果患者既往剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致盆腹腔粘連,那么分離粘連耗時(shí)長,創(chuàng)傷也會很大,盆腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)大,出血增加,術(shù)后恢復(fù)慢,住院時(shí)間長,費(fèi)用增加。姚書忠[10]提出無論是哪種類型的CSP,一旦診斷出來,宜盡早治療,早期均可采取陰式手術(shù),陰式手術(shù)具有很高的安全性及有效性。

        對于CSP,我們的體會是:大部分CSP并無臨床癥狀,有賴于醫(yī)生有意識地去發(fā)掘。我院形成常規(guī):瘢痕子宮的婦女再次妊娠就診時(shí),停經(jīng)5周常規(guī)行陰道三維彩超檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)CSP,及早處理。治療上,須綜合分析患者的具體情況,制定個(gè)體化治療方案。藥物保守治療起效慢,治療時(shí)間長。子宮動脈栓塞術(shù)能夠迅速止血,為大出血患者提供保留子宮的機(jī)會,但該技術(shù)對醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求較高,難以在基層醫(yī)院推廣。我們不主張盲目行刮宮術(shù)。子宮切除術(shù)用于大出血危及到患者生命安全、經(jīng)保守治療方法無效時(shí),患者因此喪失生育功能,需謹(jǐn)慎選擇。陰式手術(shù)不僅可以清除妊娠病灶,還可以修整原剖宮產(chǎn)瘢痕,減少再次CSP機(jī)會,而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,可作為CSP首選治療方法。陰式CSP病灶清除術(shù)需要術(shù)者有一定的陰式手術(shù)基礎(chǔ),不需特殊器械,適合在已開展陰式手術(shù)的基層醫(yī)院廣泛開展。

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