司徒桂花 林曉桃 陳建英

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵種植于既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處的妊娠，是一種特殊部位的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于瘢痕部位肌層薄弱、無彈性、收縮力差，早期盲目行吸宮術(shù)可導(dǎo)致難以控制的大出血、子宮破裂穿孔、甚至危及患者生命安全，嚴(yán)重時(shí)需行子宮切除手術(shù)，患者因此喪失生育功能。妊娠中晚期可發(fā)展為兇險(xiǎn)型前置胎盤、胎盤植入，甚至胎盤穿透膀胱，嚴(yán)重危害患者的生命安全。以往CSP較為罕見，1978年，Larsen[1]首次報(bào)道了1例此類病例，并提出“子宮癱痕妊娠”的名詞。隨著我國二孩政策的開放，以往剖宮產(chǎn)的婦女再次懷孕的人數(shù)增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢。因此，早期診斷CSP及選擇合適的治療方法顯得非常重要。

本研究通過對CSP患者采用陰式手術(shù)治療與開腹手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行對比分析，探討陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)在CSP治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1．1 研究對象

選取2014年9月—2016年8月陽江市婦幼保健院收治的CSP患者共74例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，兩組均為37例。兩組的臨床資料比較均P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者均對此次研究知情同意。

表1 兩組患者的臨床資料

注：與對照組相比：P>0.05

1．2 臨床表現(xiàn)

74例患者均有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史，43例無不適臨床癥狀，為停經(jīng)后常規(guī)至醫(yī)院行B超檢查發(fā)現(xiàn)，占58.1%。19例有陰道流血病史，占25.7%。其中14例為不規(guī)則陰道流血，流血量少于平素月經(jīng)量；3例為人流術(shù)后陰道流血淋漓不盡；2例為人流術(shù)或刮宮術(shù)時(shí)發(fā)生大量陰道流血。12例患者有下腹墜痛，程度輕微，占16.2%。11例患者有陰道流血伴下腹痛，占14.9%。2例不規(guī)則陰道流血患者外院誤診為先兆流產(chǎn)，給予安胎治療，后來至本院復(fù)查陰道彩超發(fā)現(xiàn)CSP。

1．3 ?？茩z查

19例陰道流血患者陰道內(nèi)可見暗紅色血污，量多少不等，宮口閉合，無組織物嵌頓。12例患者子宮壓痛，以子宮下段處壓痛明顯。5例患者下腹部輕壓痛，反跳痛不明顯。

1． 4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均采用經(jīng)陰道三維彩超輔助診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊或包塊；② 滋養(yǎng)層位于子宮前壁下段與膀胱之間；③子宮瘢痕處、膀胱與妊娠囊之間的子宮肌層變薄，部分肌層缺失；④妊娠囊周邊肌層血流豐富[2]。

1．5 方法

1．5．1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善血尿常規(guī)、血型、肝腎生化、凝血功能、乙肝兩對半、傳染病3項(xiàng)、孕酮、β-HCG、心電圖、B 超等檢查，排除手術(shù)禁忌癥。

1．5．2 手術(shù)方法 觀察組在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行經(jīng)陰道 CSP 病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修整術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。碘伏原液消毒陰道、宮頸。陰道拉鉤暴露陰道和宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇向下牽引，暴露陰道前穹隆。生理鹽水(含腎上腺素2滴，血壓高者不用)注入宮頸陰道間隙，水壓分離膀胱宮頸間隙。于膀胱橫溝上0.5 cm處橫行切開陰道粘膜，鈍性分離膀胱子宮間隙至膀胱腹膜反折，剪開腹膜，留線標(biāo)記。置入陰道拉鉤暴露病灶，于子宮峽部水平見局部隆起，表面呈紫藍(lán)色，判斷為胚胎附著位置。于子宮肌層注射垂體后葉素 6 單位(血壓高者改用縮宮素10單位)，切開瘢痕處直達(dá)宮腔，可見胚胎及絨毛組織伴血塊突出。皮鉗鉗夾切緣，卵圓鉗鉗夾及吸管清除干凈妊娠組織物，修剪整齊瘢痕組織。探針指引下以1-0 薇喬線間斷縫合，全部肌層縫合完畢再一一打結(jié)，2-0 薇喬線連續(xù)扣鎖縫合陰道壁及腹膜。術(shù)畢陰道填塞碘仿紗2～3條壓迫止血，視術(shù)中情況術(shù)后24～48小時(shí)取出，留置導(dǎo)尿管接袋。對照組在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行經(jīng)腹 CSP 病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修整術(shù)。楔形切除原陳舊腹壁瘢痕，逐層進(jìn)入腹腔，打開膀胱腹膜反折，暴露子宮下段原剖宮產(chǎn)切口位置，見紫藍(lán)色包塊外突，切開包塊，卵圓鉗鉗夾取出妊娠組織物，刮匙搔刮宮腔至干凈。修剪瘢痕組織，1-0 薇喬線連續(xù)縫合子宮肌層，2-0 薇喬線連續(xù)扣鎖縫合子宮漿肌層及膀胱腹膜反折。

1．5．3 術(shù)后處理 術(shù)后用抗菌素預(yù)防感染48小時(shí)，留置尿管 24～48小時(shí)。術(shù)后第1天及第5天監(jiān)測血β-HCG變化。出院后囑門診每周監(jiān)測血β-HCG 一次，直至降至正常范圍(<5.6 mIU/ml)。

2 結(jié)果

74例患者均手術(shù)成功，完整清除子宮瘢痕處妊娠物，并修整原子宮瘢痕。所有標(biāo)本送病理檢查，均提示為子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛、蛻膜組織。兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況見表2及表3。兩組患者均無麻醉并發(fā)癥及手術(shù)損傷鄰近臟器發(fā)生，術(shù)后均無傷口愈合不良及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

觀察組對照組術(shù)中出血量(ml)65．5±16．3194．7±33．6手術(shù)時(shí)間(min)58．7±20．189．0±23．1住院時(shí)間(天)6．5±2．19．6±3．4住院費(fèi)用(元)6345．9±816．38834．6±932．4

注：術(shù)中出血量與對照組相比：P<0.01，其余P<0.05

觀察組對照組術(shù)后肛門排氣時(shí)間(小時(shí))25．6±8．438．4±12．7術(shù)后3天內(nèi)最高體溫(℃)37．8±0．938．0±2．2術(shù)后5天血β-HCG下降水平(%)97．6±1．898．1±3．2血β-HCG恢復(fù)正常水平時(shí)間(天)14．4±5．613．6±6．3

注：術(shù)后肛門排氣時(shí)間與對照組相比：P<0.05，其余P>0.05

3 討論

CSP的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前比較認(rèn)同的說法是創(chuàng)傷學(xué)說，認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜及肌層損傷，連續(xù)性中斷，愈合后形成瘢痕，甚至形成微小憩室。再次妊娠時(shí)，胚胎種植于瘢痕處或憩室內(nèi)，由于底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層生長，絨毛與肌層粘連，甚至植入穿透子宮壁，形成CSP。另外，亦有學(xué)者認(rèn)為既往有前置胎盤、胎盤植入等胎盤異常妊娠史、多次剖宮產(chǎn)史、臀位剖宮產(chǎn)史等的患者為 CSP的高危人群[3]。

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及彩色超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，CSP 發(fā)生率逐年上升。據(jù)報(bào)道，CSP的發(fā)生率為1∶2216～1∶1800，占剖宮產(chǎn)婦女的0.15%，占既往剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[4-5]。近年來，CSP的發(fā)生率已超過了宮頸妊娠的發(fā)生率[6]。CSP已經(jīng)逐步成為比較常見的嚴(yán)重危害育齡婦女的疾病之一，由于缺乏大樣本的研究，目前國際上尚未形成統(tǒng)一的CSP診療指南。鑒于CSP的發(fā)生率逐步上升及其嚴(yán)重危害性，我國2016年8月形成CSP的診治專家共識。共識中指出：CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹部超聲聯(lián)合應(yīng)用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系[7]。我院從2000年開始采用經(jīng)陰道三維彩色能量多普勒成像超聲診斷CSP，其靈敏度、特異度及陽性檢出率分別為87.1%、73.3%及88.1%[2]，具有較高的診斷率，為及時(shí)處理CSP提供了可靠的依據(jù)。關(guān)于CSP的分型，專家共識(2016年)[7]摒棄了Vial等[8]的兩分法(內(nèi)生型和外生型)，而建議采用袁巖等[9]的超聲檢查三分法，他們根據(jù)妊娠囊的生長方向以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型，分為I型、Ⅱ型及Ⅲ型。此分型方法考慮到了具體的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，更有利于指導(dǎo)臨床的處理。

目前CSP的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，鑒于CSP是一種特殊類型的異位妊娠，繼續(xù)妊娠將有可能發(fā)展成為兇險(xiǎn)型前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后可能發(fā)生難以控制的大出血、失血性休克，甚至子宮切除等，危及孕產(chǎn)婦生命安全及導(dǎo)致其喪失生育功能，所以CSP的治療原則是早診斷、早治療，在保證患者生命安全的前提下，盡可能保留其生育功能。一旦診斷為CSP應(yīng)及時(shí)終止妊娠，清除妊娠物。治療方法有藥物治療、介入治療、刮宮治療、手術(shù)治療及綜合治療。

藥物治療包括甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、氟尿嘧啶及天花粉等，主要應(yīng)用于一般情況良好、病情穩(wěn)定的患者，且病情早期、血β-hCG水平較低者，或Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者行清宮手術(shù)、妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，或手術(shù)治療后血β-hCG水平下降不理想者。

血管介入治療一般適用于CSP流產(chǎn)(包括手術(shù)流產(chǎn)或自然流產(chǎn))時(shí)發(fā)生大出血需要緊急止血或Ⅱ型、Ⅲ型CSP血供豐富者，手術(shù)前預(yù)處理行動脈栓塞，以減少手術(shù)過程中發(fā)生大出血[7]。

單純直接行刮宮術(shù)治療CSP風(fēng)險(xiǎn)高，由于受精卵著床部位子宮肌層薄弱，收縮力差，極易發(fā)生大出血，而且盲目刮宮易引起瘢痕處破裂、子宮穿孔、甚至損傷膀胱，急診開腹手術(shù)率高。如果術(shù)中大出血難以控制，往往導(dǎo)致患者行子宮切除手術(shù)，永遠(yuǎn)喪失生育功能。本研究中有2例因手術(shù)操作過程中出現(xiàn)陰道大量出血行開腹手術(shù)，其中1例是B超提示宮內(nèi)妊娠9周，于門診行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血多，經(jīng)加強(qiáng)宮縮及壓迫止血，效果欠佳，懷疑子宮瘢痕妊娠，急診開腹手術(shù)。術(shù)中證實(shí)為CSP，行妊娠物清除術(shù)+瘢痕修整術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。另1例是2次剖宮產(chǎn)史，B超提示宮內(nèi)妊娠8+周，予藥物流產(chǎn)未排胎，行刮宮術(shù)，術(shù)中陰道流血量多，復(fù)查彩超提示子宮瘢痕妊娠。開腹手術(shù)見子宮瘢痕處血管怒張，增生血管延伸至兩側(cè)宮旁，包塊4.5×4.0×3.5 cm3大，清除胚胎組織過程中創(chuàng)面出血兇猛，短時(shí)間內(nèi)出血超過2 000 ml，經(jīng)過加強(qiáng)宮縮、結(jié)扎子宮血管及宮腔填塞等處理無效，征得患者及家屬同意后，行全子宮切除術(shù)。

手術(shù)治療主要包括開腹手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)，本研究通過對37例開展陰式CSP病灶清除手術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于開腹組。經(jīng)陰道手術(shù)利用陰道天然洞穴進(jìn)行，患者腹壁無切口，對腹腔干擾極小，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。開腹手術(shù)再次進(jìn)入腹腔，如果患者既往剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致盆腹腔粘連，那么分離粘連耗時(shí)長，創(chuàng)傷也會很大，盆腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)大，出血增加，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，費(fèi)用增加。姚書忠[10]提出無論是哪種類型的CSP，一旦診斷出來，宜盡早治療，早期均可采取陰式手術(shù)，陰式手術(shù)具有很高的安全性及有效性。

對于CSP，我們的體會是：大部分CSP并無臨床癥狀，有賴于醫(yī)生有意識地去發(fā)掘。我院形成常規(guī)：瘢痕子宮的婦女再次妊娠就診時(shí)，停經(jīng)5周常規(guī)行陰道三維彩超檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)CSP，及早處理。治療上，須綜合分析患者的具體情況，制定個(gè)體化治療方案。藥物保守治療起效慢，治療時(shí)間長。子宮動脈栓塞術(shù)能夠迅速止血，為大出血患者提供保留子宮的機(jī)會，但該技術(shù)對醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求較高，難以在基層醫(yī)院推廣。我們不主張盲目行刮宮術(shù)。子宮切除術(shù)用于大出血危及到患者生命安全、經(jīng)保守治療方法無效時(shí)，患者因此喪失生育功能，需謹(jǐn)慎選擇。陰式手術(shù)不僅可以清除妊娠病灶，還可以修整原剖宮產(chǎn)瘢痕，減少再次CSP機(jī)會，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可作為CSP首選治療方法。陰式CSP病灶清除術(shù)需要術(shù)者有一定的陰式手術(shù)基礎(chǔ)，不需特殊器械，適合在已開展陰式手術(shù)的基層醫(yī)院廣泛開展。

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