龍志鋒 盧秀珊 何云梯 梁志偉

Barrett食管(BE)是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的一種病理現(xiàn)象,是食管腺癌的癌前病變[1]。該疾病本身無明顯癥狀，當(dāng)呈現(xiàn)食管炎、潰瘍、癌變時(shí)才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的反流癥狀，其癌變的危險(xiǎn)性較一般人群高出30～125倍,可引起胸骨疼痛、燒灼樣不適或燒心等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起吞咽困難、出血等癥狀，影響患者身體健康和生活質(zhì)量。臨床多采取鹽酸伊托必利、西沙比利等胃腸促動(dòng)力藥促進(jìn)食管、胃、十二指腸蠕動(dòng)來加快反流物排出，以避免反流物積聚對食管的腐蝕。并同時(shí)采用奧美拉唑、西咪替丁等藥物抑制胃酸分泌，以避免反流物表面胃酸對食管的腐蝕。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，可消除BE黏膜的內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(APC)在該疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。對此，本研究觀察奧美拉唑配合APC在BE中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年2月于我院接受治療的62例BE患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對照組各31例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別男/女平均年齡/歲內(nèi)鏡下形態(tài)(島狀/舌型/環(huán)型)治療組18/1350．51±6．4917/10/4對照組21/1050．47±6．3716/9/6 2/t0．6220．0240．483P0．4300．9810．786

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合BE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；病理顯示存在柱狀上皮化生；均存在不同程度的反酸、胸骨后不適、胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛等癥狀;所有患者入選前均經(jīng)患者和家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性腫瘤及嚴(yán)重心肝腎功能不全者；病理活檢顯示伴有重度異性增生或細(xì)胞癌變者；食管狹窄或食管、胃底靜脈曲張者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；對本研究藥物過敏者；精神智力障礙者。

1.3 方法

對照組給予奧美拉唑(規(guī)格：20 mg，國藥準(zhǔn)字H10980267)吞服，20 mg/次，2次/d，至反流癥狀消失。治療組予以APC治療，術(shù)前30 min肌注消旋山莨菪堿和地西泮注射液各10 mg；常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中以PENTAX EPK-i高清電子胃鏡普通模式自胃食管結(jié)合部開始從下往上確定病變范圍，后以i-scan模式清晰顯示病灶，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固器導(dǎo)管，于病變黏膜上方3～5 mm處伸出內(nèi)鏡頭端1 cm，釋放氬氣的同時(shí)通電，使之電離產(chǎn)生氬激光，燒灼病灶表面黏膜，使其凝固，碳化失活，創(chuàng)面出現(xiàn)白色凝固斑或灰黃色痂，甚至棕黑色，操作過程中需及時(shí)抽吸腔內(nèi)煙霧；術(shù)畢取出氬離子凝固導(dǎo)管，觀察治療情況，若治療不徹底或有遺漏病灶，即按上述治療方法重新治療。術(shù)后給予奧美拉唑，方式同對照組，當(dāng)日臥床休息并禁食，次日進(jìn)食偏冷半流質(zhì)，3 d內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常飲食。兩組均于治療3個(gè)月(T1)、6個(gè)月(T2)、12個(gè)月(T3)時(shí)行胃鏡及病理檢查復(fù)查。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效評估標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：反酸、胸骨后不適、胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛等相關(guān)癥狀消失或明顯緩解；有效：上述癥狀減輕;無效：上述癥狀無改善或病情加重?？傆行?顯效+有效。

1.4.2 癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)反酸、胸骨后不適、胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛嚴(yán)重程度(無癥狀、輕微癥狀無需治療、藥物治療可緩解、藥物治療無法控制)分別記0～3分，評分越高表示相應(yīng)癥狀越嚴(yán)重。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄治療T1、T2、T3時(shí)胃鏡及病理檢查結(jié)果,T3時(shí)觀察療效，比較兩組患者治療前(T0)及T3時(shí)相關(guān)癥狀(反酸、胸骨后不適、胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛)評分差異，觀察術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.6 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組T1、T2、T3時(shí)胃鏡及病理檢查結(jié)果比較

對照組在T1～T3時(shí)內(nèi)鏡下未見明顯改變。治療組26例(83.87%)患者一次清除病灶，T1、T2、T3時(shí)分別有5例、7例、9例復(fù)發(fā)，各時(shí)間復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 治療組T1、T2、T3時(shí)胃鏡及病理檢查結(jié)果比較 [n=31,n(%)]

2.2 兩組療效比較

治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組療效比較 [n=31,n(%)]

2.3 兩組T0、T3時(shí)相關(guān)癥狀評分比較

兩組T0時(shí)各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T3時(shí)，兩組反酸、胸骨后不適、胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛評分均較T0時(shí)降低，且治療組降低幅度大于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

治療組患者術(shù)后出現(xiàn)粘膜下氣腫者2例，低熱者2例，吞咽不利者1例，經(jīng)奧美拉唑及常規(guī)治療后1周內(nèi)相關(guān)不良反應(yīng)逐漸消失。患者均未出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔和食管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組未經(jīng)手術(shù)治療，無術(shù)后不良反應(yīng)。

組別時(shí)間反酸胸骨后不適胸骨后燒灼感胸骨后疼痛治療組T02．38±0．731．82±0．311．18±0．431．13±0．45T31．17±0．461)2)1．01±0．421)2)0．75±0．371)2)0．69±0．341)2)對照組T02．42±0．711．79±0．321．21±0．411．12±0．47T31．58±0．481)1．31±0．541)0．91±0．231)0．89±0．371)

注：與同組治療前比較，1)P<0.05； 與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討論

BE是正常的鱗狀上皮被反流物等破壞后轉(zhuǎn)變?yōu)閷ο河休^強(qiáng)抵抗能力的化生性柱狀上皮的一種病理過程。在這一病變基礎(chǔ)上，常發(fā)生消化性潰瘍、食管狹窄、腸上皮化生、異型增生甚至腺癌等病變。因Barrett上皮比鱗狀上皮更耐受消化性酸的侵襲，BE癥狀比無BE的胃食管反流病癥狀要輕或無明顯癥狀，多數(shù)BE患者因未察覺食管癥狀未及時(shí)就診。隨著疾病進(jìn)展，將導(dǎo)致鱗狀上皮與柱狀上皮交界處狹窄、慢性食管炎、食管壁纖維化、食管蠕動(dòng)功能減弱等情況，增加柱狀上皮癌變風(fēng)險(xiǎn)[6]，威脅患者生命安全。因此，應(yīng)重視對BE患者的抗酸、抗反流及BE黏膜清除治療。

文獻(xiàn)顯示，食管干細(xì)胞在不同環(huán)境下具有不同的分化能力，在正常低酸環(huán)境下可分化為鱗狀上皮細(xì)胞，而在酸反流導(dǎo)致食管黏膜損傷的情況下可轉(zhuǎn)為化生的柱狀上皮細(xì)胞[7]，故BE的發(fā)生與食管下段異常酸暴露有關(guān)。奧美拉唑治療作為脂溶性弱堿性藥物，可以易濃集于酸性環(huán)境中的特點(diǎn)特異性的分布于胃黏膜細(xì)胞壁的分泌小管中，并在此高酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)為亞磺酰胺的活性方式，通過二硫鍵與壁細(xì)胞分泌膜中的質(zhì)子泵巰基不可逆結(jié)合抑制質(zhì)子泵活性，達(dá)到阻斷胃酸分泌的目的[8]，對抑制柱狀上皮細(xì)胞形成有一定幫助。且奧美拉唑相對于法莫替丁、甲氰咪胍等組胺H2受體阻滯藥，具有更強(qiáng)、更持久的療效[9]。此外，奧美拉唑可促進(jìn)具有酪氨酸激酶的活性的表皮生長因子受體陽性表達(dá)，并可促進(jìn)胃竇及十二指腸黏膜開放型G細(xì)胞中血清胃泌素的分泌、降低黏膜血管活性腸肽水平、提高幽門泵的活動(dòng)使幽門擴(kuò)張，對保護(hù)胃腸黏膜、改善腸道的分泌功能等有一定幫助[10]。

雖然該藥物可通過抑制胃酸分泌避免鱗狀上皮細(xì)胞化生為柱狀上皮細(xì)胞，但無法清除已化生的柱狀上皮細(xì)胞。APC作為一種非接觸性凝固方法，主要通過離子化氬氣將高頻電能傳導(dǎo)到靶組織表面，使病灶凝固變性，可在內(nèi)鏡輔助下靶向灼除BE病變組織。且該方式探頭不與黏膜直接接觸，治療深度易于控制，穿孔出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低[11]。盧娟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，單純質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療在早期改善BE患者癥狀方面與APC聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑無顯著差別,而在改善內(nèi)鏡下表現(xiàn)、長期療效及BE黏膜殘留、復(fù)發(fā)方面不及后者。本研究中，予以奧美拉唑配合APC治療的治療組療效、癥狀改善情況顯著優(yōu)于對照組，清除病灶后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況無明顯提升，且未引起嚴(yán)重并發(fā)癥，與上述探究抑制，表明該聯(lián)合療法對提高療效、促進(jìn)BE相關(guān)癥狀改善有一定幫助，推測與奧美拉唑可抑制胃酸分泌、APC可清除BE黏膜有關(guān)。

綜上所述，奧美拉唑配合內(nèi)鏡下APC療法可通過抑制質(zhì)子泵活性阻斷胃酸分泌，減輕反流癥狀，并可通過清除BE黏膜降低BE復(fù)發(fā)率，對改善相關(guān)癥狀有一定幫助，對治療BE有重要意義。

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