鄔貽萍 李慧博 蘇 勇 郭 彬 袁朝霞 宣世英

1 背景

隨著城市公立醫(yī)院改革的深入，傳統(tǒng)的績(jī)效管理模式已經(jīng)不符合公立醫(yī)院發(fā)展的需要，為建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，各地醫(yī)院均在探索新的績(jī)效分配模式。目前較多公立醫(yī)院開始探索基于RBRVS和DRG的績(jī)點(diǎn)制績(jī)效改革，以工作量為基礎(chǔ)，突出服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)能力，充分體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn)，同時(shí)綜合考慮醫(yī)療資源利用率和成本控制情況[1]。我院為某市市屬規(guī)模最大的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)院綜合實(shí)力一直處于市級(jí)綜合醫(yī)院的首位，是市危急重癥救治中心和臨床醫(yī)學(xué)中心，實(shí)際開放床位3 000余張，現(xiàn)有職工4 000余人，年門、急診量200余萬(wàn)人次，年出院病人10萬(wàn)余人次，年手術(shù)量近5萬(wàn)臺(tái)次。為了更好地把握新醫(yī)改環(huán)境下的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，我院自2016年10月開始進(jìn)行績(jī)點(diǎn)制績(jī)效改革，歷時(shí)一年，醫(yī)院各個(gè)科室的工作質(zhì)量和效率以及學(xué)科建設(shè)水平明顯提高，經(jīng)調(diào)查，全院?jiǎn)T工對(duì)于改革的滿意度達(dá)到80%以上。

2 理論概述

2.1 項(xiàng)目管理理論概述

項(xiàng)目管理是項(xiàng)目管理者在有限的資源約束下，運(yùn)用系統(tǒng)的觀點(diǎn)、方法和理論，對(duì)項(xiàng)目涉及的全部工作進(jìn)行有效地管理。即從項(xiàng)目的立項(xiàng)開始到項(xiàng)目結(jié)束的全過(guò)程進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和評(píng)價(jià)，以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的目標(biāo)[2]。項(xiàng)目管理在企業(yè)中得到了廣泛應(yīng)用，目前有學(xué)者將項(xiàng)目管理的理論和方法引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如王凌峰等學(xué)者將項(xiàng)目管理的方法論引入城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理工作中，找出雙向轉(zhuǎn)診工作中的管理問(wèn)題和弊端并加以論證，從而提出管理對(duì)策，進(jìn)一步促進(jìn)工作開展[3]。相關(guān)文獻(xiàn)中指出，項(xiàng)目管理由四個(gè)過(guò)程組成，即項(xiàng)目啟動(dòng)、項(xiàng)目計(jì)劃、項(xiàng)目監(jiān)控實(shí)施和收尾過(guò)程[4]。本文探索性地提出用項(xiàng)目管理的視角來(lái)總結(jié)我院績(jī)點(diǎn)制績(jī)效改革的整體思路和實(shí)施過(guò)程，為公立醫(yī)院改革下一步工作開展提供參考依據(jù)。

2.2 RBRVS和DRGs理論概述

RBRVS(Resource Based Relative Value Scale) 是美國(guó)哈佛大學(xué)為了控制醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲而制定的醫(yī)師費(fèi)定價(jià)系統(tǒng)，核心思想是以資源消耗水平作為醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)定價(jià)的依據(jù)，根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本來(lái)客觀測(cè)定具體發(fā)生的費(fèi)用。通過(guò)比較醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，測(cè)算出每項(xiàng)診療(收費(fèi))服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)[5]。經(jīng)有關(guān)學(xué)者研究指出，RBRVS 作為一種績(jī)效評(píng)價(jià)工具，廣泛適用于評(píng)價(jià)醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技人員的工作量績(jī)效，但是對(duì)于不提供醫(yī)療服務(wù)的行政和后勤管理人員具有局限性[6]。DRGs(Diagnosis Related Group)按疾病診斷相關(guān)分組，以病例的診斷或操作作為病例組合的基本依據(jù)，根據(jù)病人的年齡、臨床診斷、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病等個(gè)體特征，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相近的病例分到同一個(gè)組(DRG)中[7]。其主要思想是通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，從而提高醫(yī)療資源的利用率。DRGs綜合考慮了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重程度，體現(xiàn)了“以病人為中心”。

3 項(xiàng)目管理在醫(yī)院績(jī)效改革中的應(yīng)用

3.1 項(xiàng)目管理思路

醫(yī)院績(jī)點(diǎn)制績(jī)效改革是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展和精細(xì)化管理的關(guān)鍵，項(xiàng)目管理是利用醫(yī)院有限的人、財(cái)、物、信息資源保障績(jī)效改革順利進(jìn)行的有效管理方法。本文將績(jī)效改革分為四個(gè)階段：?jiǎn)?dòng)階段、計(jì)劃階段、實(shí)施階段和收尾階段，明確各階段的負(fù)責(zé)人員以及相關(guān)崗位職責(zé)，明確階段目標(biāo)，進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟地開展項(xiàng)目。

圖1 項(xiàng)目管理過(guò)程

3.2 啟動(dòng)階段

3.2.1 醫(yī)院總院長(zhǎng)確定改革總方向 在項(xiàng)目開展即績(jī)效改革實(shí)施之前，醫(yī)院總院長(zhǎng)確定改革方向和決心，領(lǐng)導(dǎo)班子成員在實(shí)施績(jī)效改革的必要性和可行性問(wèn)題上達(dá)成一致意見，這是保障方案最后得以實(shí)施的關(guān)鍵因素。績(jī)效考核與分配工作既是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要保障，又是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要工具。一方面對(duì)醫(yī)院的整體發(fā)展和員工的切身利益、個(gè)人成長(zhǎng)等具有重大意義；另一方面它又是一項(xiàng)系統(tǒng)性的復(fù)雜工程，涉及到了醫(yī)院方方面面的工作及各層次人群。因此，應(yīng)當(dāng)從院領(lǐng)導(dǎo)的層面重視和設(shè)計(jì)[8]。

3.2.2 確定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，成立項(xiàng)目組，甄選項(xiàng)目組成員 績(jī)效考核與分配工作會(huì)涉及到醫(yī)院眾多職能部門的工作內(nèi)容， 既包括人事、財(cái)務(wù)等綜合管理，又包含了醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診等醫(yī)務(wù)管理，還會(huì)涉及到科研、教學(xué)等管理。因此應(yīng)該成立多部門聯(lián)合的項(xiàng)目組。項(xiàng)目第一負(fù)責(zé)人是總院長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)人應(yīng)該由熟悉醫(yī)院績(jī)效管理工作并且分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)從戰(zhàn)略層面引領(lǐng)績(jī)效考核的導(dǎo)向。項(xiàng)目組成員建議為10人，包括醫(yī)院管理人員2人、統(tǒng)計(jì)人員2人、病案編碼人員3人、財(cái)務(wù)核算人員2人、信息人員1人。

3.3 計(jì)劃階段

3.3.1 招標(biāo)采購(gòu)開發(fā)平臺(tái)，建立信息化績(jī)效管理平臺(tái) 新的績(jī)效考核與分配系統(tǒng)涉及幾千個(gè)操作項(xiàng)目需要設(shè)定績(jī)點(diǎn)值；涉及多個(gè)考核指標(biāo)需要賦予權(quán)重或績(jī)點(diǎn)值；需要職能部門錄入考核數(shù)據(jù)或?qū)徍藬?shù)據(jù)。因此需要開發(fā)適用于本單位的網(wǎng)絡(luò)化程序。

搭建初步模型，主要工作內(nèi)容：工作量相關(guān)的數(shù)據(jù)從HIS系統(tǒng)獲?。惑w現(xiàn)核心能力的DRG病種數(shù)據(jù)從病案管理系統(tǒng)獲?。怀杀緮?shù)據(jù)從物資管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)獲?。会t(yī)療質(zhì)量相關(guān)的數(shù)據(jù)則以職能管理部門的日常檢查情況由職能部門提供；醫(yī)療服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)則由第三方評(píng)價(jià)獲取；不同來(lái)源的數(shù)據(jù)需要進(jìn)行關(guān)鍵字段對(duì)照，最終搭建績(jī)效數(shù)據(jù)平臺(tái)。

3.3.2 制定進(jìn)度計(jì)劃，確定新的績(jī)效方案基本框架 在項(xiàng)目開展過(guò)程中，制定項(xiàng)目整體的進(jìn)度計(jì)劃，列出關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，及時(shí)反饋?lái)?xiàng)目的進(jìn)展情況。

首先，確定績(jī)效工資總額和不同類別科室相對(duì)績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)：第一，根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)財(cái)務(wù)政策要求以及上級(jí)對(duì)醫(yī)院年度績(jī)效考核情況和財(cái)力狀況，確定全院年度績(jī)效工資總額。第二，根據(jù)醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，分析和確定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)師、護(hù)士、技師、藥師、職能和工勤崗位的工作任務(wù)與崗位人數(shù)，擬定各類人員在績(jī)效工資總額中所占比例或權(quán)重。第三，根據(jù)各類崗位技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任等因素，設(shè)定不同類別科室與不同崗位員工績(jī)效工資水平差異系數(shù)。

其次，技術(shù)勞務(wù)性操作項(xiàng)目RBRVS績(jī)點(diǎn)值的確定：通過(guò)比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素、成本的高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和收費(fèi)價(jià)格，計(jì)算出每項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)點(diǎn)值。

再次，核心能力DRG權(quán)重的確定：可直接采購(gòu)國(guó)內(nèi)成熟的DRG績(jī)效評(píng)價(jià)體系，亦可參考相關(guān)資料與臨床科室一起制定適合本院的DRG績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

最后根據(jù)醫(yī)院績(jī)效水平和年度重點(diǎn)管控工作任務(wù)確定醫(yī)療質(zhì)量與安全考核KPI指標(biāo)及權(quán)重。

在以上參數(shù)確定的基礎(chǔ)上，參考其他醫(yī)院成熟的經(jīng)驗(yàn)，完成初步模型，此項(xiàng)工作需要約一個(gè)月時(shí)間完成。

3.3.3 院長(zhǎng)辦公會(huì)做項(xiàng)目匯報(bào) 匯報(bào)內(nèi)容主要包括：績(jī)效框架的思維導(dǎo)圖，確定績(jī)效構(gòu)成、各系列科室及各類人員人均績(jī)效比值等。按照院長(zhǎng)辦公會(huì)的討論意見對(duì)模型進(jìn)行調(diào)整，再次匯報(bào)調(diào)整情況。通過(guò)多輪匯報(bào)與調(diào)整，最終形成新績(jī)效考核與分配系統(tǒng)的基本框架。

3.4 實(shí)施階段

3.4.1 全院范圍的溝通培訓(xùn) 部門負(fù)責(zé)人能否正確認(rèn)識(shí)和理解績(jī)效考核的理念和方法直接關(guān)系到醫(yī)院績(jī)效考核工作能否有效實(shí)施。因此，初期階段總院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)應(yīng)在院周會(huì)范圍做績(jī)點(diǎn)制績(jī)效改革的培訓(xùn)。內(nèi)容包括績(jī)效考核的目的意義、計(jì)算方法、績(jī)效考核的程序等。通過(guò)培訓(xùn)，使部門負(fù)責(zé)人對(duì)考核評(píng)價(jià)方案形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和深刻了解。

3.4.2 數(shù)據(jù)測(cè)算、數(shù)據(jù)審核 為了保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，項(xiàng)目組分成兩個(gè)工作組，HIS組梳理HIS系統(tǒng)中各種數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性，查找數(shù)據(jù)問(wèn)題，規(guī)范科室設(shè)置流程、數(shù)據(jù)錄入流程等，病案組梳理病案首頁(yè)填寫問(wèn)題。項(xiàng)目組與每個(gè)臨床醫(yī)技科室溝通培訓(xùn)，包括數(shù)據(jù)規(guī)范、績(jī)點(diǎn)設(shè)置、病案首頁(yè)填寫。在溝通過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，不斷改進(jìn)績(jī)效考核方案，尋找最優(yōu)策略。根據(jù)考核科室的數(shù)量，此項(xiàng)工作至少需要1～2個(gè)月的時(shí)間。

3.4.3 職能后勤績(jī)效改革 同步進(jìn)行職能科室、后勤科室績(jī)效改革，由于職能后勤科室工作量難以量化，故使用優(yōu)先矩陣的方法對(duì)職能后勤科室進(jìn)行崗位分級(jí)。主要依據(jù)與醫(yī)院核心目標(biāo)關(guān)聯(lián)程度高低、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全保障重要性大小、對(duì)系統(tǒng)運(yùn)維保障作用的大小、警訊事件及突發(fā)事件處理關(guān)鍵部門等因素，重點(diǎn)向服務(wù)臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距。

3.4.4 召開職代會(huì) 將新的績(jī)效方案(包括總體方案及二次分配指導(dǎo)原則)提請(qǐng)職代會(huì)討論。職代會(huì)通過(guò)后，設(shè)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)，要求所有部門按照新績(jī)效要求規(guī)范流程和數(shù)據(jù)。按照新的績(jī)效方案發(fā)放。建議設(shè)立試運(yùn)行階段，時(shí)間為3～6個(gè)月。

3.5 收尾階段

溝通、反饋、平衡、調(diào)整。試運(yùn)行期間需要繼續(xù)與臨床醫(yī)技科室溝通，再次確定數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和績(jī)點(diǎn)設(shè)置的合理性。對(duì)每次下發(fā)結(jié)果均做詳細(xì)的下發(fā)分析，將存在問(wèn)題和調(diào)整建議提請(qǐng)辦公會(huì)討論。在保證多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的前提下實(shí)現(xiàn)績(jī)效分配的公平合理。試運(yùn)行期結(jié)束后，績(jī)效考核與分配體系基本穩(wěn)定，進(jìn)入正式運(yùn)行期。此階段需要對(duì)前期工作進(jìn)行總結(jié)，將績(jī)效方案及后續(xù)的各種調(diào)整方案整理歸檔。

圖2 項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃

4 討論

我院的績(jī)效改革從試行階段初期至試行結(jié)束，每月堅(jiān)持與醫(yī)院各個(gè)科室進(jìn)行溝通交流，將實(shí)際情況上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)后積極聽取領(lǐng)導(dǎo)班子成員的意見建議，項(xiàng)目小組成員也對(duì)試行階段中出現(xiàn)的矛盾不斷調(diào)解，對(duì)新的績(jī)效考核分配體系持續(xù)調(diào)整和完善。由于醫(yī)院每年的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)會(huì)有所變化，國(guó)家政策、醫(yī)院工作內(nèi)容和內(nèi)部管理也處在不斷發(fā)展變化過(guò)程中，因此績(jī)效考核與分配體系應(yīng)遵循動(dòng)態(tài)調(diào)控原則，根據(jù)實(shí)際情況和客觀反饋，在一定時(shí)期過(guò)后，重新進(jìn)行評(píng)價(jià)與調(diào)整改善，從而保證方案更加適合本醫(yī)院實(shí)際情況。

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