沈新秀 祖軍

阿維菌素是一種農(nóng)用抗生素殺蟲、殺螨劑，高效、低毒，在當(dāng)前農(nóng)藥市場(chǎng)中倍受青睞。近年來隨著阿維菌素在國內(nèi)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的推廣應(yīng)用，阿維菌素中毒病例的臨床收治也逐漸增多；目前急性阿維菌素中毒已是急診科的常見中毒原因之一[1]。該藥口服中毒后消化道癥狀明顯，惡心、嘔吐、消化道出血等，重者可出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降或者休克、全身抽搐死亡，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果[2]。我院自2013年3月—2017年5月，共收治阿維菌素急性中毒患者43例，其中出現(xiàn)肝功能損害17例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診科和ICU自2013年3月—2017年5月共收治阿維菌素急性中毒患者43例，其中出現(xiàn)肝功能損害17例，男7例，女10例，年齡19～71歲，平均年齡為（46±12）歲。全部患者中，合并糖尿病3例，高血壓11例，腦梗死4例。無心臟基礎(chǔ)性疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)

本資料17例患者，均為口服中毒，最大劑量為250 ml，平均口服量為（170±20）ml，患者入院后均有不同程度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕者頭昏、煩躁、胸悶、惡心、嘔吐，上腹部不適等，重者病程中出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷、頻繁抽搐。其中，5例出現(xiàn)呼吸衰竭，心律失常2例，抽搐7例，昏迷3例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院后即首次抽血，第3天，出院前1天抽血。本組17例患者白細(xì)胞明顯升高，腎功能異常2例，15例患者心肌酶異常，尤其CK-mb明顯，最高達(dá)2 596 U/L，8例患者心電圖異常，以ST-T改變?yōu)橹鳎l發(fā)早搏3例。3例患者腦CT：腔隙性腦梗死。胸部X線：肺紋理增多6例，繼發(fā)肺部感染2例。肝膽脾彩超：脂肪肝、肝囊腫5例，血管瘤3例，膽囊結(jié)石2例，膽囊7例。

1.4 肝功能損害指標(biāo)

血清白蛋白（ALB）下降，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）升高。并排除之前有病毒性肝炎、自身免疫性肝病，肝臟腫瘤及藥物性肝炎等原因引起的肝損害。

2 治療轉(zhuǎn)歸

17例患者入院后給予插胃管洗胃、甘露醇導(dǎo)瀉、神志不清者加強(qiáng)氣道保護(hù)，呼吸衰竭患者氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)清洗被污染的頭發(fā)、皮膚，有眼部受侵的用生理鹽水沖洗，所有患者給予大量補(bǔ)液、利尿劑，血必凈清除毒素，納絡(luò)酮、醒腦靜促醒，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，肝功能損害患者加用還原型谷胱甘肽鈉保肝降酶，積極糾正低蛋白血癥。所有患者均治愈出院。

3 結(jié)果

3.1 急性阿維菌素中毒合并肝功能損害的情況

43例阿維菌素中毒中發(fā)生肝功能損害17例，占39.53%。肝功能損害主要表現(xiàn)為ALT、AST升高，ALB降低。見表1。

3.2 急性阿維菌素中毒對(duì)病程的影響

急性阿維菌素中毒合并肝功能損害對(duì)病程的影響及處理，治療以常規(guī)處理為主，即禁食、預(yù)防感染，胃腸外營養(yǎng)，同時(shí)給以保肝、護(hù)肝治療，應(yīng)用還原型谷胱甘肽鈉、維生素C、門冬氨酸鉀鎂等治療，加強(qiáng)補(bǔ)液、利尿，積極血液凈化，隨著中毒毒物清除，肝功能逐漸緩解，肝功能指標(biāo)在5～12天，平均（11.5±0.2）天恢復(fù)正常。急性中毒合并肝功能損害與無肝功能損害者相比，其癥狀緩解時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)明顯延長。見表2。

表1 17例患者的肝功能結(jié)果（±s）

表1 17例患者的肝功能結(jié)果（±s）

＜30 ml 3 65.6±28.5 58.5±38.0 85.3±26.6 35.4±4.7 95.6±36.7 11.4±6.5 30～100 ml 8 80.1±34.5 75.0±52.2 85.0±35.6 31.0±4.1 122.0±66.4 17.6±6.5＞100 ml 6 150.0±55.8 133±72.3 128.0±101.2 28.1±3.2 140±80.5 32.3±5.3

4 討論

阿維菌素屬于大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗生素農(nóng)藥[3]，致毒機(jī)制與一般殺蟲劑不同，大劑量中毒時(shí)可直接作用于中樞神經(jīng)，產(chǎn)生抑制作用，從而進(jìn)一步的損害腦、肝、肺等重要器官[4]。此外阿維菌素的神經(jīng)毒性作用進(jìn)一步影響細(xì)胞的能量代謝。本組17例患者大部分出現(xiàn)了上腹部不適，惡心、嘔吐煩躁不安、抽搐，意識(shí)障礙，甚至昏迷。其中5例出現(xiàn)了呼吸衰竭。

臨床上發(fā)現(xiàn)急性阿維菌素中毒和并肝、腎、肺等臟器功能損害比較常見[5]，肝功能損害可有不同程度的ALT、AST、TBIL升高，ALB降低，且與患者的中毒程度有關(guān)，中毒越重?fù)p害程度越重，這也提示肝功能損害與阿維菌素中毒程度呈正相關(guān)。

阿維菌素至肝損害的機(jī)制較為復(fù)雜[6]，機(jī)制仍不是很明確，可能與以下因素有關(guān)：（1）急性中毒后毒物經(jīng)口服在胃腸直接吸收后，通過門靜脈系統(tǒng)循環(huán)到達(dá)肝臟，直接造成肝細(xì)胞變性壞死。（2）內(nèi)毒素的作用：在中毒狀態(tài)下，腸道功能受損，腸道屏障功能下降，引起腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素隨血液入侵肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，干擾能量代謝引起肝損傷[7]。（3）神經(jīng)遞質(zhì)GABA釋放增加，導(dǎo)致神經(jīng)元的興奮性突觸后電位減少，出現(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，缺氧可直接或者間接損害肝細(xì)胞，使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移[8]。（4）中毒后心臟活動(dòng)受到抑制，血壓下降、心律失常，加重肝細(xì)胞損傷。（5）近年來，氧自由基和前列腺素的異常對(duì)肝臟的作用受到重視，氧自由基能改變肝細(xì)胞內(nèi)蛋白、DNA結(jié)構(gòu)和功能，增加蛋白質(zhì)對(duì)水解酶的敏感性，在肝臟的損害中也有重要作用[9]。

本文43例急性阿維菌素中毒患者中，有17例發(fā)生不同程度的肝損害，肝損害的發(fā)生率及損害的程度與口服中毒的量呈正相關(guān)。本研究結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10]。而且從本文的臨床資料顯示，服毒量多的患者肝功能指標(biāo)較服毒量少的患者升高明顯。肝功能損害患者，其臨床癥狀緩解時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均較無肝功能損害者明顯延長，提示伴有肝功能損害急性阿維菌素中毒患者其病程長、恢復(fù)慢。

急性阿維菌素中毒合并肝功能損害，多屬于肝細(xì)胞的繼發(fā)性損害，其功能的恢復(fù)是可逆的，通過積極的清除毒物、補(bǔ)液和保護(hù)肝細(xì)胞治療，可以預(yù)防和中止肝細(xì)胞的損害和惡化。臨床上，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）早期清除毒物、切斷毒物接觸。（2）重視阿維菌素中毒的早期治療，避免并發(fā)癥特別是器官功能損害的發(fā)生、抗感染、補(bǔ)液、利尿、糾正水電解質(zhì)紊亂與抗休克。（3）給予保護(hù)肝功能治療，定期復(fù)查相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)于急診阿維菌素中毒常并發(fā)多器官的功能損害，尤其是肝臟。因此在阿維菌素中毒并發(fā)肝損害時(shí)，首先積極治療中毒，控制毒物反應(yīng)，同時(shí)給以保護(hù)肝細(xì)胞治療，這對(duì)阿維菌素中毒的治療非常重要。

表2 急性阿維菌素中毒對(duì)病程的影響（±s，d）

表2 急性阿維菌素中毒對(duì)病程的影響（±s，d）

無肝功能損害 26 4.8±1.5 4.5±1.6 10.5±5.6有肝功能損害 17 7.6±2.3 6.2±1.8 18.0±6.8

[1]張金橋，李品銀.急性阿維菌素中毒3例急救體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（1）：168.

[2]曾憲華，覃雙全，劉筍.烏司他丁治療阿維菌素中毒性休克并心肌損傷30例療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（3）：492-494，498.

[3]王宇新，史東民，徐珊珊，等.血漿置換聯(lián)合連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療急性毒蕈中毒患者多臟器功能衰竭的臨床觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2016，36（12）：1082-1085.

[4]李明忠，來傳紅，雷顯鋒，等.急性阿維菌素中毒4例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（8）：289.

[5]李彩俠，楊一紅.急性阿維菌素中毒19例臨床治療分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（6）：456-466.

[6]魏鋼，熊建偉.急性阿維菌素中毒20例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，35（5）：966-967.

[7]劉國棟，盧中秋，金蕭，等.血液灌流治療肝硬化患者阿維菌素急性中毒一例[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012，30（1）：72-73.

[8]杜時(shí)雨，房龍，趙洪川，等.脂質(zhì)過氧化反應(yīng)在大鼠急性酒精性肝損害中的作用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17（7）：600-602.

[9]徐從軍，郭秀榮.阿維菌素中毒15例救治臨床分析[J].淮海醫(yī)藥，2012，30（4）：360-361.

[10]邊劍飛.農(nóng)藥阿維菌素中毒病人肝功能損害的探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（z1）：393.