鄭慧萍 張喆

“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”[1]，目的是為各級(jí)醫(yī)療單位培養(yǎng)技術(shù)過(guò)硬、素質(zhì)優(yōu)良的住院醫(yī)師，而科學(xué)、有效的住院醫(yī)師能力考評(píng)體系則是保證培訓(xùn)質(zhì)量的重要條件，但是目前相關(guān)的證據(jù)顯示，我國(guó)住院醫(yī)師能力考評(píng)體系尚不完善，也缺乏公信力。

住院醫(yī)師能力評(píng)估應(yīng)包括職業(yè)道德、理論知識(shí)水平及臨床工作能力等多個(gè)方面，很難僅通過(guò)一兩工具能全面考核住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、臨床技能和溝通協(xié)調(diào)等所有方面。住院醫(yī)師能力考評(píng)系統(tǒng)的建立需要考慮可信性、有效性及可操作性等多方面的因素，對(duì)住院醫(yī)師臨床能力最好的評(píng)估方式應(yīng)該是在臨床工作中進(jìn)行。心臟外科位于外科系統(tǒng)金字塔的頂端，知識(shí)體系龐大、技能操作繁雜，患者病情危重[2]，如何評(píng)估規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在心臟外科輪訓(xùn)工作中包含醫(yī)學(xué)人文態(tài)度的綜合能力尚缺乏足夠有效的經(jīng)驗(yàn)。在實(shí)踐中我們嘗試構(gòu)建臨床技能考核、臨床工作量考核、住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)考核、出科考核等多方面相結(jié)合的住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)考核評(píng)估體系，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 Mini-CEX

Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）量表是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of Internal Medicine）推薦用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的測(cè)評(píng)工具[3]。Mini-CEX量表基本框架包括醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、溝通技能、臨床判斷、專業(yè)態(tài)度、組織效能、整體臨床勝任能力7個(gè)方面。實(shí)施方法為帶教教師與住院醫(yī)師通過(guò)微信平臺(tái)商定測(cè)評(píng)時(shí)間，測(cè)評(píng)開(kāi)始后帶教教師按照結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目對(duì)住院醫(yī)師的臨床診療行為進(jìn)行打分，并在測(cè)評(píng)結(jié)束后及時(shí)反饋，指出其接診處理患者中應(yīng)對(duì)良好的地方及存在的不足，優(yōu)缺點(diǎn)并存，從而提高受試者的自我認(rèn)識(shí)水平。Mini-CEX量表在國(guó)外及港臺(tái)地區(qū)眾多醫(yī)療教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)應(yīng)用廣泛[4]，在內(nèi)地的醫(yī)學(xué)院校中也有逐漸普及的趨勢(shì)。

傳統(tǒng)的臨床技能考試側(cè)重于醫(yī)學(xué)理論和操作技能的考核，而對(duì)于愛(ài)傷觀念、溝通技巧等方面能力的培養(yǎng)不夠重視，Mini-CEX教學(xué)法強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷，有助于改善醫(yī)患之間的關(guān)系，在現(xiàn)在日益緊張的醫(yī)患關(guān)系中顯得尤為重要；同時(shí)此考核方式要求住院醫(yī)師在患者臨床癥狀、體征和可能診斷之間進(jìn)行抽象聯(lián)系以形成合理診斷，這對(duì)優(yōu)化醫(yī)師的意識(shí)形態(tài)進(jìn)而形成有效、合理的臨床思維模式有著積極的促進(jìn)作用；Mini-CEX的即時(shí)反饋方式使住院醫(yī)師認(rèn)識(shí)到自己臨床工作中的不足，提醒他們?cè)诮窈蟮膶W(xué)習(xí)和工作中加以改正和完善。因此此方法被認(rèn)為是一種能夠更全面的考察臨床醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)的方法。

該教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中影響Mini-CEX有效性的重要因素包括疾病種類的不同、患者配合度差及不同教師的判斷標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)重的不同等，故在實(shí)施Mini-CEX前，需要集中對(duì)帶教教師進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，正式測(cè)試前教師與患者之間及時(shí)有效的溝通協(xié)調(diào)，增加測(cè)評(píng)次數(shù)、深度和廣度、充分細(xì)化評(píng)分規(guī)則，盡可能縮小臨床教師間的差異對(duì)考核結(jié)果的影響[5]。

2 DOPS評(píng)分表

Mini-CEX量表最初是由內(nèi)科專家設(shè)計(jì)和制定的，考察的是受試者接診患者、基本臨床思維和溝通協(xié)調(diào)等能力，其在內(nèi)科住院醫(yī)師臨床能力評(píng)估中應(yīng)用較廣泛，較成熟。對(duì)外科系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，接診時(shí)患者的診斷基本明確，對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)更側(cè)重于對(duì)外科相關(guān)操手術(shù)技能如：無(wú)菌操作術(shù)、手術(shù)消毒鋪巾、傷口換藥，縫合拆線、引流管安置、血管損傷吻合修復(fù)等培養(yǎng)和考核，而Mini-CEX量表，不能滿足上述外科培訓(xùn)的需求。在心外科住院醫(yī)師規(guī)培中，嘗試應(yīng)用操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS）評(píng)分表作為考核住院醫(yī)師技能操作的工具。DOPS評(píng)分表包括：執(zhí)行技能適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、進(jìn)行告知后同意、適當(dāng)且安全麻醉、技能熟練度、適當(dāng)時(shí)機(jī)尋求協(xié)助、術(shù)式完成后處理等10余項(xiàng)考察細(xì)目，基本涵蓋了技能操作過(guò)程中所有方面，更適合在外科系統(tǒng)培訓(xùn)中應(yīng)用[6-9]。

評(píng)價(jià)一種測(cè)評(píng)工具的優(yōu)劣不僅要關(guān)注其可信度，而且要考慮其使用成本和使用難易程度?？尚行詰?yīng)該是Mini-CEX和DOPS最大的優(yōu)點(diǎn)：任何時(shí)間、任何地點(diǎn)、皆可實(shí)施。前期研究顯示：不論是Mini-CEX量表還是DOPS評(píng)分表，測(cè)評(píng)均在30分鐘內(nèi)完成，平均用時(shí)29分鐘和23分鐘。所有評(píng)估者均能現(xiàn)場(chǎng)給予住院醫(yī)師反饋，反饋均在5分鐘內(nèi)完成， 平均用時(shí)3～4分鐘[9]。

Mini-CEX及DOPS特點(diǎn)是與臨床例行工作同步進(jìn)行，花費(fèi)時(shí)間少，時(shí)間、地點(diǎn)靈活，可行性高，且受試者經(jīng)由不同的主治醫(yī)師測(cè)評(píng)，其信度、效度皆較良好。Mini-CEX與DOPS同屬于發(fā)展式評(píng)估[10]，對(duì)提高住院醫(yī)師的自我認(rèn)知水平、發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)并在今后的工作中不斷提升自身的執(zhí)業(yè)能力具有重要的意義。Mini-CEX及DOPS相結(jié)合，可進(jìn)一步提高評(píng)估的質(zhì)量，保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

3 住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)調(diào)查表

美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)鑒委員會(huì)（Accreditation Council for Continuing Medical Education，ACCME）將住院醫(yī)師的核心能力概括歸納為6個(gè)方面：醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與提高、人際交流與溝通技巧、職業(yè)精神和在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力[11]。當(dāng)代醫(yī)學(xué)觀念已經(jīng)從單純重治療轉(zhuǎn)向治療與關(guān)照并重、重視患者心理社會(huì)因素的全面調(diào)理、重視對(duì)患者的整體關(guān)懷等。住院醫(yī)師能力評(píng)估不僅包括臨床技能考核，還應(yīng)包括工作態(tài)度、人文精神、與人交往、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及醫(yī)患溝通等多方面評(píng)估。職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)法需要與住院醫(yī)師工作相關(guān)的眾多群體如：上級(jí)醫(yī)師、同級(jí)醫(yī)師、護(hù)師、患者及家屬對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有此評(píng)價(jià)表。我們根據(jù)心外科的實(shí)際情況擬制了《住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)調(diào)查表》。

調(diào)查表采取3等級(jí)、9分制的評(píng)價(jià)方式：按照受試者的得分情況，將評(píng)分結(jié)果分為3個(gè)級(jí)別：1～3分為“不達(dá)標(biāo)”；4～6分為“基本達(dá)標(biāo)”；7～9分為“優(yōu)秀”。評(píng)價(jià)表分為兩種，一種是醫(yī)護(hù)人員用表，表中涵蓋自律性 、自信心、誠(chéng)實(shí)、接受批評(píng)并主動(dòng)承認(rèn)錯(cuò)誤、有責(zé)任心、尊重他人、利他精神和主動(dòng)學(xué)習(xí)等8個(gè)方面。一種是患者和家屬用表，表中包括：時(shí)間觀念、患者利益優(yōu)先、同理心、溝通效率、替患者保密和工作態(tài)度等6個(gè)方面行為指標(biāo) 。在規(guī)培醫(yī)師出科考核時(shí)將調(diào)查表分發(fā)醫(yī)師、護(hù)士和經(jīng)管患者填寫(xiě)并及時(shí)回收。醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)表將規(guī)培醫(yī)師人文素養(yǎng)、職業(yè)道德、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力和自我學(xué)習(xí)能力納入到考評(píng)體系中，可全面評(píng)估住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)。評(píng)價(jià)表需要住院醫(yī)師工作相關(guān)的許多人從多個(gè)角度對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，避免了一些上級(jí)的個(gè)人因素，全面客觀的反映醫(yī)師整體職業(yè)素養(yǎng)。

4 考核指標(biāo)加權(quán)評(píng)分

規(guī)培醫(yī)師最終的考核成績(jī)由日?？己撕统隹瓶己藘纱蟛糠纸M成：日?？己藘?nèi)容不僅包括前面提到Mini-CEX評(píng)分、DOPS評(píng)分及住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)評(píng)分，還包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核和參與手術(shù)量。采用加權(quán)法為測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)按照合理的比例來(lái)計(jì)算，先由臨床和教育領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)篩選出來(lái)的各級(jí)別指標(biāo)按重要性進(jìn)行加權(quán)，然后匯總測(cè)評(píng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，最終形成臨床技能考核、職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)、出科考核等多方面結(jié)合的住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)體系，詳見(jiàn)表1。

規(guī)培醫(yī)師的病歷質(zhì)量檢查包含“質(zhì)”的評(píng)價(jià)和“量”的考量，對(duì)于病歷“質(zhì)”的檢查選擇抽查運(yùn)行病歷和歸檔病例的方式，按照北京大學(xué)第三醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查首程記錄、查房記錄、轉(zhuǎn)入（出）記錄、危急值記錄、輸血記錄等應(yīng)由規(guī)培醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，檢查病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限及書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量等。對(duì)于運(yùn)行病歷的“量”的檢查則為通過(guò)規(guī)培醫(yī)師工號(hào)統(tǒng)計(jì)每個(gè)月所完成的病歷數(shù)和病例種類。

表1 心外科規(guī)培醫(yī)師考核指標(biāo)加權(quán)評(píng)分

5 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚處于起步階段，培訓(xùn)形式和考核方式還有許多值得商榷的地方。Mini-CEX、DOPS結(jié)合執(zhí)業(yè)素養(yǎng)調(diào)查表等多元化臨床能力評(píng)估方法的應(yīng)用，顯示出其知識(shí)與技能并重、考核與培訓(xùn)互促、強(qiáng)化人文素質(zhì)培養(yǎng)等優(yōu)勢(shì)，是否值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣，還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，中央編辦，國(guó)家發(fā)展改革委，等.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7 部門(mén)關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].[2014-12-15 ].

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