劉行仁

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院呼吸科 （四川 成都 610032）

慢性阻塞性肺疾病又稱慢阻肺（COPD）是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭等常見慢性疾病，是一種嚴(yán)重危害居民健康生活及生命安全質(zhì)量的疾病，也是這世界上最常見的呼吸道疾病之一[1]。COPD在臨床上可以分為穩(wěn)定期和急性加重期（AECOPD），急性加重期常發(fā)病較急、病情進(jìn)展迅速。有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示[2]：在全球發(fā)病率、致殘率以及致死率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，在我國(guó)COPD的發(fā)病率、病死率均較高，且每年呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，是目前臨床上呼吸系統(tǒng)發(fā)病率和病死率位居較高的疾病。當(dāng)病情進(jìn)展到急性加重期時(shí)，易導(dǎo)致患者呼吸衰竭而死亡。目前在臨床上，早期可以干預(yù)治療、藥物治療等綜合性治療，急性發(fā)作期主張機(jī)械通氣介入治療，有學(xué)者研究指出，有創(chuàng)機(jī)械通氣是AECOPD患者治療的有效方法。本文旨在分析有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的AECOPD患者撤機(jī)困難的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下所述。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取在本院就診并住院的2015年12月～2016年12月收治的108例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者作為研究對(duì)象，其中男性82例，女性26例，年齡在50～80歲，平均年齡（60.37±10.52）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為AECOPD并在本院住院接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者；（2）臨床及影像學(xué)資料完整，符合有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征；（3）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（4）所有患者及家屬均知情同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神溝通障礙者；（2）患有心、肺、腎及腦等器官疾病者，糖尿病患者；（3）存在血液系統(tǒng)疾病者或妊娠哺乳期；（4）肺部感染嚴(yán)重或血常規(guī)檢查白細(xì)胞異?；颊?；（5）自愿退出本研究者。

1.2 研究方法

收集整理所有參與研究患者的臨床及影像學(xué)資料，住院期間本院的電子病歷系統(tǒng)記錄，對(duì)性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、插管前后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2、血氧飽和度SaO2、PH值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC、血紅蛋白Hb、C反應(yīng)蛋白CRP、白蛋白ALB）、通氣時(shí)間等進(jìn)行歸納整理。所有患者采用纖維支氣管鏡的引導(dǎo)經(jīng)鼻或口進(jìn)行氣管插管，均根據(jù)患者個(gè)人實(shí)際情況給予合適的通氣模式，建議初始通氣模式為：呼吸頻率（RR）為12～16次/min，每分鐘通氣量（MV）為7～10L/min，呼氣時(shí)間比（I:E）1:2.5，呼氣末正壓為4～6cmH2O，血氧飽和度維持在90%以上，時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者生命體征，根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整相關(guān)參數(shù)。

1.3 撤機(jī)拔管的成功指征

患者拔管后6h無呼吸窘迫，無呼吸循環(huán)障礙，無需進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，血氧飽和度維持在80%及以上，心率（P）與SBP增長(zhǎng)大于20%，呼吸頻率小于30次/min，PH值大于7.2，拔管后2d內(nèi)患者生命體征基本穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t或方差進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比描述，并采用χ2檢驗(yàn)，通過非條件單因素及多因素logistic回歸模型分析其影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本文研究共108例患者，根據(jù)拔管撤機(jī)后是否成功將其分為撤機(jī)成功組90（83.33%）與撤機(jī)失敗組18（16.66%）例，撤機(jī)失敗組男10例，女8例，撤機(jī)成功組男68例，女22例，兩組患者的性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者撤機(jī)困難的單因素分析

本研究共有108例患者，通過非條件單因素分析可得在插管前和拔管時(shí)WBC、Hb、CRP、ALB、PaO2、PaCO2、SaO2、通氣時(shí)間的等因素中，兩組患者拔管時(shí)WBC、Hb、CRP、ALB、通氣時(shí)間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2. 兩組患者撤機(jī)困難的單因素分析

2.3 兩組患者撤機(jī)困難的多因素分析：上述單因素分析后，經(jīng)過logistic回歸模型分析主要影響AECOPD患者撤機(jī)困難的危險(xiǎn)因素是：年齡、拔管時(shí)WBC、CRP、ALB、通氣時(shí)間，其差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3. 兩組患者影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

3.討論

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限是進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病的病因尚不十分明確，一般認(rèn)為與慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫有關(guān)，其都可能參與慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病。曾有相關(guān)研究報(bào)道[3]：全球40歲以上其患慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生率高達(dá)10%左右，好發(fā)于中老年人，且男性多于女性。不僅影響患者的生活質(zhì)量水平以及治療效果，還會(huì)導(dǎo)致患者頻繁住院時(shí)間增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。機(jī)械通氣是COPD患者的重要治療手段，對(duì)于中重度COPD患者即AECOPD患者而言，基礎(chǔ)肺功能狀況是影響其能否成功撤機(jī)的一個(gè)重要因素，還存在許多影響因素。因此，本文旨在分析有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的AECOPD患者撤機(jī)困難的相關(guān)影響因素。

本文研究結(jié)果顯示，根據(jù)拔管撤機(jī)后是否成功將其分為撤機(jī)成功組90（83.33%）與撤機(jī)失敗組18（16.66%）例，通過比較兩組患者一般臨床資料發(fā)現(xiàn)兩組患者的性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過非條件單因素和經(jīng)過logistic回歸模型分析主要影響肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥肺部感染的危險(xiǎn)因素是：年齡、拔管時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC、C反應(yīng)蛋白CRP、清蛋白ALB、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，其差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；本研究顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管撤機(jī)成功患者在拔管時(shí)其WBC、CRP及ALB水平明顯低于撤機(jī)失敗患者，表明該三個(gè)指標(biāo)能夠反應(yīng)患者感染情況，預(yù)測(cè)是否合適撤機(jī)拔管。隨著患者年齡的增大，其機(jī)體抵抗能力下降，支氣管黏膜凈化功能下降，呼吸困難，引起患者肺部氣體交換功能障礙導(dǎo)致患者撤機(jī)拔管困難。國(guó)外有研究報(bào)道：年齡是AECOPD患者撤機(jī)拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本文研究一致[4]。通氣時(shí)間與AECOPD患者撤機(jī)拔管困難無直接關(guān)聯(lián)，但在某種程度上其存在著間接關(guān)系，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)其會(huì)增加患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，因而導(dǎo)致撤機(jī)拔管失敗的機(jī)率增加，這在既往研究中得到證實(shí)[5]。本文研究結(jié)果表明，患者年齡越大，拔管時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、清蛋白越高，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，AECOPD患者撤機(jī)拔管越困難。

綜上所述，年齡、拔管時(shí)WBC、CRP、ALB、通氣時(shí)間是有創(chuàng)機(jī)械通氣AECOPD患者撤機(jī)拔管的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣是AECOPD患者撤機(jī)拔管時(shí)需密切關(guān)注患者臨床狀態(tài)，采取針對(duì)性治療，預(yù)防有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗，保證其安全性。

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[5]王常永,范學(xué)朋,翁方中,等.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2017,25(1):46-49.