陳庚 陳霖 周文盤

慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）是臨床常見病、難治病，具有高死亡率等臨床特征，患者住院率和治療費用均較高。隨患者CKD病情進(jìn)展，患者常發(fā)生高磷血癥、貧血、高血壓等并發(fā)癥，其中以礦物質(zhì)和骨異常（mineral and bone disorder，MBD）最為常見。MBD常表現(xiàn)為鈣、磷及維生素D代謝障礙，造成患者骨轉(zhuǎn)化、骨礦化異常、甲亢等[1-2]。目前臨床治療CKD-MBD多采用透析聯(lián)合腸道磷結(jié)合劑，并同時給予患者一定維生素D和鈣補(bǔ)充劑[3]，此外限磷飲食等對于此類患者的治療尤為重要，研究顯示CKD-MBD患者日常的自身行為，如飲食、遵醫(yī)行為等對治療效果有影響[4]。另一方面臨床實踐顯示，患者在住院期間遵醫(yī)行為較好，但在出院后并未能形成良好的遵醫(yī)行為、飲食習(xí)慣，導(dǎo)致病情反復(fù)、久治不愈，因此對于患者日常行為的指導(dǎo)和護(hù)理應(yīng)值得重視。延續(xù)護(hù)理是指在不同護(hù)理地點通過不同方式繼續(xù)給予患者護(hù)理干預(yù)和行為指導(dǎo)的護(hù)理模式，已經(jīng)被證實在慢性病治療和護(hù)理中具有重要的積極作用[4]。近年，我院對規(guī)律血液透析治療的CKD-MBD患者實施延續(xù)護(hù)理，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2016年8月在我院接受血液透析治療的CKD-MBD患者160例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CKD-MBD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）規(guī)律透析＞3個月；（3）無認(rèn)知功能障礙；（4）知情同意并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（2）精神異常、老年性癡呆等不能配合者；（3）各種原因無法完成隨訪者。將本組患者分為對照組和觀察組，每組80例。觀察組：男54例，女26例；年齡為18～81歲，平均年齡（50.9±19.2）歲；文化程度：小學(xué)16例，初中22例，高中30例，大專及以上12例；透析時間：8～144個月，平均（61.2±30.4）個月；原發(fā)病因：腎小球腎炎28例（35.00%），多囊腎5例（6.25%），高血壓6例（7.5%），糖尿病10例（12.5%）， 其他31例（38.75%）。對照組：男51例，女29例；年齡20～84歲，平均年齡（49.1±20.1）歲；文化程度：小學(xué)17例，初中27例，高中26例，大專及以上10例；透析時間：11～159個月，平均（64.4±30.6）個月；原發(fā)病因：腎小球腎炎25例（31.25%），多囊腎7例（8.75%），高血壓7例（8.75%），糖尿病13例（16.25%），其他28例（35.00%）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括建立患者檔案、向其講解透析的內(nèi)容、相關(guān)注意事項，同時指導(dǎo)患者服藥、合理飲食、運動等。指導(dǎo)方式為治療期間床旁指導(dǎo)，同時對其照顧者進(jìn)行相關(guān)知識指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體實施步驟：（1）干預(yù)前：先評估患者疾病相關(guān)知識的知曉度，由本科室邀請血液凈化中心高年資醫(yī)生和?？谱o(hù)士以幻燈片的形式每月向患者及家屬講授2～3次CKD-MBD相關(guān)知識，CKD高磷血癥的原因及危害，同時發(fā)放CKD-MBD健康指導(dǎo)手冊、健康講座中的主要內(nèi)容和相關(guān)彩色圖片，使患者及其家屬了解CKD-MBD的發(fā)病原因、防治措施、飲食特征、自我管理以及血透治療的原理、注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法、腸道磷結(jié)合劑的服用方法、時間及禁忌等，提高患者對CKD-MBD的知曉度、自我管理意識及治療主動性，并對相關(guān)知識達(dá)標(biāo)水平進(jìn)行評估，針對薄弱點循環(huán)反復(fù)加強(qiáng)宣教；（2）心理干預(yù)：自干預(yù)開始，醫(yī)護(hù)人員即加強(qiáng)注意與患者的溝通交流，告訴患者良好的心理狀態(tài)對疾病治療的重要性，并通過細(xì)心交談、開導(dǎo)、安慰、鼓勵等措施，及時糾正其不良情緒，樹立治療疾病的信心和戰(zhàn)勝疾病的勇氣，在治療和護(hù)理過程中每個月進(jìn)行一次心理狀態(tài)調(diào)查和干預(yù)；（3）一對一個性化指導(dǎo)：在血液透析治療時，根據(jù)患者的病因、年齡、文化程度、臨床表現(xiàn)、血液化驗指標(biāo)以及飲食服藥記錄單中存在的問題及不合理行為與患者交流，對患者因自身疾病產(chǎn)生的疑問及時給予解答，同時?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師與血透醫(yī)生根據(jù)當(dāng)月生化指標(biāo)、營養(yǎng)狀態(tài)評估、心理狀態(tài)評估結(jié)果，調(diào)整下個月個性化的宣教內(nèi)容；（4）技巧指導(dǎo)：由醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師和患者志愿者組成的團(tuán)隊指導(dǎo)患者如何改變生活方式，如合理飲食，包括一日三餐飲食計劃、制定食譜、食物模型展覽、食物成分表發(fā)放等，指導(dǎo)患者掌握蛋白攝入量的計算方法以及選擇含磷少或磷吸收率低的食物，避免食用無機(jī)磷食物比如各類加工食品（香腸、方便面等）及快餐。在食用雞蛋時僅食用蛋白，食用各種肉湯時棄湯食肉等；同時，教會患者如何合理運動、控制血糖、血壓及血管通路監(jiān)測等；（5）電話、微信跟蹤隨訪和微信群內(nèi)交流、討論。由?？谱o(hù)士建立微信群，邀請患者及其家屬參與，以便督促患者按要求進(jìn)行限磷飲食，并按時按量服藥；向患者分享疾病相關(guān)知識推送控制血磷的相關(guān)知識并及時回答其在治療中遇到的困惑；患者之間也可通過微信群交流和溝通，相互學(xué)習(xí)、鼓勵；另外，護(hù)理人員還可通過私人微信或電話適時對患者的治療進(jìn)行指導(dǎo)和督促。隨訪半年，評價護(hù)理效果；（6）每季度舉行低磷飲食餐烹飪比賽，由患者進(jìn)行日常的飲食烹飪展示，由營養(yǎng)師通過對烹飪食物的營養(yǎng)成分評估是否均衡，是否做到了低磷低鉀的要求，以及口感上是否良好進(jìn)行比較，同時護(hù)士針對烹飪過程中一些降磷的烹飪技巧進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 檢測指標(biāo)

分別于護(hù)理前、護(hù)理后采用比色法檢測患者血清中鈣、磷水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清全段甲狀旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者護(hù)理前、后相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)，包括骨痛、骨折、肌無力、腹主動脈鈣化等；采用SCL-90量表評價患者的心理狀態(tài)，得分越高則心理狀態(tài)越差；采用自制問卷調(diào)查表調(diào)查患者對相關(guān)知識的知曉度（包括疾病、飲食、服藥等）及治療依從性和護(hù)理滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，其中計量資料采用表達(dá)，采用t檢驗，計數(shù)資料采用（n/ %）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血生化指標(biāo)比較

干預(yù)期間及干預(yù)結(jié)束后半年內(nèi)，觀察組死亡5例，轉(zhuǎn)院2例，進(jìn)行換腎手術(shù)1例，有效樣本量為72例；對照組死亡8例，轉(zhuǎn)院3例，有效樣本量為69例。護(hù)理后，觀察組血磷和iPTH低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組相關(guān)臨床癥狀發(fā)生率比較

觀察組骨痛和肌無力發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組心理狀態(tài)比較

觀察組SCL-90各因子評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組護(hù)理效果比較

觀察組知識達(dá)標(biāo)率、治療依從性及護(hù)理滿意度均高于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

CKD-MBD是因CKD時腎功能進(jìn)行性減退、腎臟排泄能力受損，導(dǎo)致機(jī)體磷蓄積引起的一組臨床癥候群，是引起CKD患者骨折、心血管鈣化和心血管死亡的主要原因[6]。目前，對于CKDMBD的治療主要通過血液透析、服用腸道磷結(jié)合劑和飲食磷限制3種方法[7-8]。然而，血磷的控制仍然是臨床醫(yī)療中遇到的一個棘手的問題。血液透析是治療CKD-MBD的主要措施，但由于進(jìn)入體內(nèi)的磷多數(shù)存在于細(xì)胞內(nèi)，血液透析對磷的清除極為有限。因此，減少飲食中磷的攝入及服用腸道磷結(jié)合劑在CKD-MBD治療中占據(jù)重要地位，而其療效很大程度上取決于患者對CKD-MBD相關(guān)知識的了解及飲食、服藥依從性。此外，CKD-MBD患者需要承受長期的血液透析和藥物治療，并接受飲食和外出的限制，背負(fù)巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，患者易產(chǎn)生焦慮、排斥治療和護(hù)理等心理狀態(tài)，影響治療效果及患者的生活質(zhì)量[9]。所以，有必要對患者適時科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)。

表1 兩組血生化指標(biāo)比較）

表1 兩組血生化指標(biāo)比較）

注：與護(hù)理前比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05

組別 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） iPTH（pg/mL）對照組（n=69） 護(hù)理前 2.09±0.25 2.36±0.60 210.01±89.01護(hù)理后 2.06±0.44 2.24±0.34 198.59±87.39觀察組（n=72） 護(hù)理前 2.04±0.26 2.29±0.71 199.05±93.82護(hù)理后 2.12±0.41 2.07±0.50△* 165.38±79.71△*

表2 兩組相關(guān)臨床癥狀發(fā)生率比較[n（%）]

表3 護(hù)理后兩組SCL-90各因子評分比較 ，分）

表3 護(hù)理后兩組SCL-90各因子評分比較 ，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系 抑郁 焦慮 敵對 恐怖 偏執(zhí) 精神病性對照組（n=69） 2.01±0.64 1.82±0.57 1.93±0.60 1.97±0.62 2.04±0.61 1.91±0.74 1.35±0.37 1.46±0.58 1.53±0.40觀察組（n=72） 1.50±0.40* 1.59±0.41* 1.62±0.45* 1.60±0.39* 1.58±0.42* 1.11±0.51* 0.84±0.21* 1.03±0.43* 1.16±0.28*t值 5.700 2.759 3.480 4.518 4.309 7.501 10.119 5.015 6.385 P值 0.000 0.007 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的地點局限于醫(yī)院，健康教育的深度有限，忽視了患者居家期間的生活、飲食、服藥等的指導(dǎo)，干預(yù)形式多對既定健康教育內(nèi)容的照本宣科，缺少反饋信息和效果評價。延續(xù)護(hù)理是一種新的實踐模式，指患者從一個環(huán)境（如醫(yī)院）轉(zhuǎn)移到另一個環(huán)境（如社區(qū)、老人院、患者或其親屬家）的護(hù)理過程[10]，可將門診血透治療期間短暫的健康指導(dǎo)延續(xù)到家庭中，使護(hù)理具有延續(xù)性、多樣性和針對性。研究通過健康宣教、心理干預(yù)一對一個性化指導(dǎo)、技巧指導(dǎo)、電話、微信跟蹤隨訪和微信群內(nèi)交流討論、烹飪競賽等方面對行血液透析治療的CKD-MBD實施延續(xù)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：護(hù)理后血磷和iPTH低于對照組（P＜0.05）；觀察組骨痛和肌無力發(fā)生率及SCL-90評分低于對照組（P＜0.05），且知識達(dá)標(biāo)率、治療依從性及護(hù)理滿意度均高于對照組（P＜0.05）。分析其原因認(rèn)為：通過延續(xù)性護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員能夠隨時指導(dǎo)患者日常飲食行為和服藥行為，使其盡量少食用含磷添加劑的加工食品和飲料、高磷高蛋白食物，并逐步教導(dǎo)患者和其家庭護(hù)理者掌握減少飲食中磷的烹飪技巧。另一方面，延續(xù)護(hù)理能夠有效提高患者服藥依從性，進(jìn)而降低血磷和iPTH。從而改善患者的生存質(zhì)量。

表4 兩組護(hù)理效果比較[n（%）]

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