劉慧林 張金華 肖娟 王曄琳

靜脈輸液治療是將各種藥物（包括血液制品）通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法。據(jù)統(tǒng)計，我國約有90%～95%的患者在住院期間需要進(jìn)行靜脈輸液治療[1-2]，使得靜脈輸液治療在護(hù)理眾多的實踐領(lǐng)域中成為應(yīng)用最多的一項實踐活動?，F(xiàn)研究旨在了解我院老年住院患者靜脈輸液工具使用現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)并分析存在的問題，在保障靜脈輸液治療有效、安全的同時，為我院進(jìn)一步規(guī)范老年患者靜脈輸液工具的使用及維護(hù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

對2016年10月1日—10月31日我院所有臨床科室老年住院患者的靜脈輸液工具使用情況進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具與方法 研究采用問卷調(diào)查法，調(diào)查問卷由研究者在參考王建榮的《靜脈治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》[3]和美國INS2011版《靜脈輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》[4]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，由多名護(hù)理專家反復(fù)修改而成。內(nèi)容分為：（1）患者一般情況，包括姓名、年齡、性別、診斷、科室、是否進(jìn)行靜脈輸液治療。（2）用藥和置管情況，包括藥物名稱、性質(zhì)、日輸液量，記錄患者使用頭皮鋼針、靜脈留置針、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或植入式輸液港（PORT）等使用情況；（3）并發(fā)癥情況，包括靜脈炎、藥物滲出與外滲、感染、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成及堵管等。問卷由責(zé)任護(hù)士填寫，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確目的，掌握方法，并且先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)并處理調(diào)查中出現(xiàn)的問題。共發(fā)放問卷232份，回收問卷230份，剔除不合格問卷后，有效問卷227份，有效率97.84%。

1.2.2 評價方法 （1）靜脈輸液工具選擇正確判斷：超過4 h輸液以及輸注腐蝕性藥物使用頭皮鋼針判斷為鋼針使用錯誤；輸注藥物超過7 d或輸注腐蝕性藥物使用外周靜脈留置針，判斷為使用留置針錯誤；而PICC、CVC、PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，所以這三類輸液工具的使用，不存在選擇錯誤。（2）相關(guān)并發(fā)癥評價采用美國INS2011版《靜脈輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》的判定及標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 資料處理與分析

所有資料均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用χ2檢驗和Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 我院老年住院患者靜脈輸液治療率及靜脈輸液工具應(yīng)用情況

我院老年住院患者靜脈輸液情況及具體工具使用情況見表1～ 2。

2.2 不同治療方法（藥物治療、手術(shù)治療、化療）老年住院患者中各種導(dǎo)管的應(yīng)用比例

化療輸液率與手術(shù)組、藥物組及其他組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），手術(shù)組與藥物組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 不同靜脈輸液工具并發(fā)癥發(fā)生情況

四組輸液工具并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中留置針發(fā)生靜脈炎率與鋼針組及其余各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。鋼針組發(fā)生外滲和滲出率與其余各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

3 討論

調(diào)查顯示靜脈輸液治療率高達(dá)96.03%，其中有69.27%的患者通過頭皮鋼針輸注藥物，而頭皮鋼針使用合格率僅為58.28%。鋼針使用錯誤原因包括用于長期、超過4小時的輸液、輸注高滲性、腐蝕性藥物等。我院老年患者靜脈輸液工具選擇與規(guī)范化要求相差甚遠(yuǎn)，分析原因：一方面護(hù)士對輸液工具應(yīng)用知識掌握不全面，工作主動性不夠，僅局限于關(guān)注靜脈輸液治療過程及結(jié)局，而忽略了諸多相關(guān)知識。我國2014年正式實施的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[5]（以下稱為規(guī)范）中對注意事項明確要求。從調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)僅有30%的護(hù)士在靜脈治療前能夠主動評估。另一方面患者因素影響輸液工具的選擇。老年患者知識更新慢，觀念保守，普遍對靜脈輸液血管通道器材認(rèn)知不足，這與旺暉[6]等研究結(jié)果相符。另外患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重拒絕使用。

表1 我院老年住院患者靜脈輸液情況

表2 我院老年住院患者靜脈輸液工具應(yīng)用情況

表3 不同治療方法靜脈輸液工具應(yīng)用情況[n（%）]

表4 不同靜脈輸液工具發(fā)生并發(fā)癥情況[n（%）]

從表3可以看出，在不同治療方式的老年住院患者中，化療的靜脈治療率最高（100%），其次為藥物治療及手術(shù)治療。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院老年住院患者中，PICC主要應(yīng)用于化療的患者，而有相當(dāng)一部分長期靜脈治療、反復(fù)住院的老年慢性病患者沒有選擇這一輸液途徑，提示護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)充分認(rèn)識到損傷小、定位準(zhǔn)、穿刺成功率高的PICC置管技術(shù)在老年患者中的應(yīng)用優(yōu)勢，需進(jìn)一步推廣普及其在老年患者中的應(yīng)用。手術(shù)后患者一般補液量大，有時需輸注高濃度、高營養(yǎng)液體及血制品等，CVC中心靜脈導(dǎo)管管徑粗、血流速度快、血流量大，因此在手術(shù)治療患者中應(yīng)用較多，但目前CVC導(dǎo)管一般由醫(yī)生或者麻醉師進(jìn)行穿刺，僅后期導(dǎo)管維護(hù)由護(hù)理人員執(zhí)行，由此可見，CVC執(zhí)行中必須要建立一套完整的會診流程，有利于護(hù)士、管床醫(yī)生、醫(yī)生之間有效合作。

本次調(diào)查顯示我院老年住院患者靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生率為5.96%，主要表現(xiàn)為靜脈炎、藥液滲出和外滲及堵管，高于以往同類研究結(jié)果[7-9]，原因可能為本次調(diào)查的患者群體屬于高危特定人群。從各種輸液工具并發(fā)癥發(fā)生情況可以看出，頭皮鋼針的藥液滲出和外滲發(fā)生率最高，原因為穿刺時刺破血管或固定不良、針頭刺破血管及在關(guān)節(jié)部位穿刺、患者過度活動使針頭滑出血管外引起。靜脈留置針較易發(fā)生靜脈炎和堵管，分析原因：導(dǎo)管本身刺激血管壁引起炎性反應(yīng)；無菌操作不嚴(yán)；未采用脈沖式正壓封管，導(dǎo)致血液反流形成堵塞；患者下床活動導(dǎo)致靜脈血回流；不同藥物混合產(chǎn)生微?；驔_管不徹底，導(dǎo)致堵管。另外，使用PICC和CVC導(dǎo)管的老年住院患者并發(fā)癥發(fā)生率為0，這可能與我院PICC和CVC使用普及遠(yuǎn)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致調(diào)查樣本量過少有關(guān)。

綜上所述，我院老年住院患者靜脈輸液工具選擇應(yīng)用與《規(guī)范》要求相差甚遠(yuǎn)，護(hù)理人員靜脈治療知識的掌握程度及工作主動性不夠，PICC穿刺及維護(hù)比較規(guī)范，但作為先進(jìn)靜脈輸液技術(shù)，普及不夠，輸液并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，護(hù)理管理者應(yīng)從薄弱環(huán)節(jié)入手，根據(jù)老年患者生理功能、治療、用藥等特點，充分發(fā)揮靜脈治療管理小組和?？谱o(hù)士的專業(yè)能力和優(yōu)勢，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)士行為，加強護(hù)士系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，建立健全輸液質(zhì)量控制體系及輸液工具選擇和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，提高老年住院患者靜脈治療護(hù)理質(zhì)量。

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