王丁森 高永梅

機(jī)械通氣是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）主要的呼吸支持方式[1]，輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，由于患者對氣管導(dǎo)管具有耐受性，需要借助鎮(zhèn)靜藥物維持[2]。目前臨床多采用每日喚醒策略，以防止患者對機(jī)械通氣過度依賴和鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致機(jī)體功能異常[3]，但目前臨床對鎮(zhèn)靜的方案和藥物選擇還存在爭議[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月—2016年7月我院ICU室收治的120例機(jī)械通氣患者為研究對象，其中男55例，女65例；年齡24～63歲，平均（49.96±6.85）歲；體質(zhì)量50～67 kg，平均（55.14±4.41）kg；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）16～23分。將所有患者根據(jù)鎮(zhèn)靜方法不同分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，每組40例，Ⅰ組給予達(dá)咪達(dá)唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜，Ⅱ組給予咪達(dá)唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜，Ⅲ組給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。3組患者性別、年齡等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

Ⅰ組給予咪達(dá)唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜，初始給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，0.03～0.30 mg/kg負(fù)荷量，0.04～0.20 mg/（kg·h）維持泵推，根據(jù)躁動評分（SAS）使鎮(zhèn)靜深度維持在2～4分[5]；每日上午07：00—08：00開始喚醒計(jì)劃；于機(jī)械停機(jī)前1 h停止使用咪達(dá)唑侖，改用鹽酸右美托咪定，在SAS評分≤4分時暫停觀察，SAS評分5分時，注射速率調(diào)為0.2 μg/（kg·h）；SAS評分6分時，注射速率調(diào)為0.4 μg/（kg·h）；SAS評分7分時，注射速率調(diào)為0.6 μg/（kg·h）；待患者清醒后進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)[6]。Ⅱ組給予咪達(dá)唑侖序貫鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜，初始給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，0.03～0.30 mg/kg負(fù)荷量，0.04～0.20 mg/（kg·h）維持泵推，根據(jù)SAS和Rik-er鎮(zhèn)靜維持鎮(zhèn)靜深度2～4分，每日上午07: 00—08: 00開始喚醒計(jì)劃，即停用咪達(dá)唑侖改用鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜，給藥方式與Ⅰ組相同。Ⅲ組給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，0.03～0.30 mg/kg負(fù)荷量，0.04～0.20 mg/（kg·h）維持泵推，根據(jù)SAS維持鎮(zhèn)靜深度2～4分，每日上午07: 00—08: 00開始喚醒計(jì)劃[7]。

3組患者均給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054172，規(guī)格型號：1 m1:50 μg）鎮(zhèn)痛治療，1～2 μg/kg負(fù)荷量，1～2 μg/（kg·h）維持泵推，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法（CPOT）在0～2分[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并對比3組患者的恢復(fù)指標(biāo)、喚醒和鎮(zhèn)靜中不良事件發(fā)生情況以及臨床轉(zhuǎn)歸。（1）恢復(fù)指標(biāo)包括舒芬太尼用量、每日喚醒時間、ICU花費(fèi)、住院時間、ICU停留時間、機(jī)械通氣時間；（2）記錄患者喚醒和鎮(zhèn)靜中發(fā)生的不良事件，包括譫妄、心動過緩、低血壓等；（3）臨床轉(zhuǎn)歸包括院內(nèi)死亡率、ICU死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間療效比較采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者恢復(fù)指標(biāo)對比

Ⅰ組、Ⅱ組舒芬太尼用量、ICU花費(fèi)、住院時間、ICU停留時間均低于Ⅲ組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者每日喚醒時間和機(jī)械通氣時間呈Ⅰ組＜Ⅱ組＜Ⅲ組的遞增趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 3組患者喚醒和鎮(zhèn)靜中不良事件發(fā)生情況對比

Ⅲ組譫妄、低血壓發(fā)生率稍高于Ⅰ組、Ⅱ組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組患者喚醒和鎮(zhèn)靜過程中，譫妄、心動過緩、低血壓發(fā)生率對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 3組患者臨床轉(zhuǎn)歸對比

Ⅱ組院內(nèi)死亡率稍高于Ⅰ組和Ⅲ組，Ⅱ組和Ⅲ組ICU死亡率稍高于Ⅰ組，但差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

ICU病房由于患者的原因，必須要使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方式來改善患者傷害性應(yīng)激，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的原則是安全性高、體內(nèi)蓄積少、蘇醒快、起效快，目前臨床使用的鎮(zhèn)靜藥物有很多，但沒有相關(guān)研究不同鎮(zhèn)靜藥物和搭配方案[9]。目前臨床對機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜目標(biāo)已基本達(dá)成一致，監(jiān)測鎮(zhèn)靜劑用量和鎮(zhèn)靜深度，達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)并可防止患者鎮(zhèn)靜過深等事件，它的主要目的就是改善患者的不適，降低躁動[10]。

表1 3組患者恢復(fù)指標(biāo)對比[n）]

表1 3組患者恢復(fù)指標(biāo)對比[n）]

組別 例 舒芬太尼用量（μg）每日喚醒時間（min）ICU花費(fèi)（元）住院時間（d）ICU停留時間（d）機(jī)械通氣時間（h）Ⅰ組 40 85.73±9.46 34.69±2.94 42 465.66±7 505.85 17.69±3.47 11.80±2.14 147.80±41.25Ⅱ組 40 84.88±10.74 37.69±2.45 43 780.36±5 317.15 17.96±3.92 12.39±3.02 166.91±46.15Ⅲ組 40 96.80±14.73 40.77±4.47 55 447.22±6 415.74 19.10±5.17 14.10±3.92 188.70±51.18

表2 3組患者喚醒和鎮(zhèn)靜中不良事件發(fā)生情況對比[n （%）]

現(xiàn)研究Ⅱ組先給予咪唑安定，患者達(dá)到每日喚醒標(biāo)準(zhǔn)，但是脫機(jī)沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，所以又使用了咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，但研究結(jié)果顯示，Ⅱ組譫妄發(fā)生率在Ⅰ組之上，說明持續(xù)使用咪唑安定可能會導(dǎo)致疼痛或呼吸抑制，因?yàn)樘弁椿蚝粑种剖前l(fā)生譫妄的一個主要因素，因此脫機(jī)沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ組在咪唑安定鎮(zhèn)靜后序貫應(yīng)用右美托咪定，避免了長期使用咪唑安定易發(fā)體內(nèi)蓄積的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示3組患者都一定程度發(fā)生譫妄，但發(fā)生率低于以往研究，這是因?yàn)楸狙芯渴鞘褂肧AS評分來控制鎮(zhèn)靜深度的，所以Ⅲ組譫妄、低血壓發(fā)生率稍高于Ⅰ組、Ⅱ組。

表3 3組患者臨床轉(zhuǎn)歸對比

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