李生文 阮朝陽

脊椎骨折除了引起患者疼痛，還可能引起神經(jīng)功能缺損、導(dǎo)致功能障礙，患者脊柱呈彎曲畸形，引起姿勢異常，運(yùn)動(dòng)能力減低等后果，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。2016年2月—2017年8月，我們對(duì)40例脊椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)治療，并評(píng)估其術(shù)前與術(shù)后脊柱形態(tài)與運(yùn)動(dòng)性改變情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2017年8月我科室手術(shù)治療的40例脊椎骨折患者，均進(jìn)行了完整的術(shù)前術(shù)后評(píng)估，均通過X線平片、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有椎體成形術(shù)或其他脊柱手術(shù)史、椎弓根骨折、局部或全身性感染、原有慢性背痛或不能站立、腦卒中、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱關(guān)節(jié)病、癡呆、精神病史等病例，患者年齡均＜75歲，病變椎體均在胸8以下。所有受試者均由我院骨科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，均被詳細(xì)告知了研究的方法和目的，均簽署知情同意書。研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。40例患者的平均年齡為（57.33±15.65）歲，平均體質(zhì)量（68.35±10.58）kg，其中男性18例，女性22例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：確定病椎、準(zhǔn)備手術(shù)藥械、建立靜脈通道、行心電監(jiān)護(hù)等。（2）麻醉和體位：采用插管全身麻醉或局部麻醉，采取俯臥位，常規(guī)方形體位點(diǎn)及硅膠墊，墊于軀干及四肢下方，以防壓瘡。（3）手術(shù)步驟：C型臂X線機(jī)透視下確定病椎方位，選擇進(jìn)入椎弓根點(diǎn)為椎弓根外上緣10點(diǎn)處（左側(cè)穿刺時(shí)）或2點(diǎn)處（右側(cè)穿刺時(shí)），在正位上當(dāng)針尖接近椎弓根內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位透視針尖應(yīng)已經(jīng)過椎弓根穿過椎體后緣，退出穿刺針芯，插入導(dǎo)絲后將穿刺針拔除，沿著導(dǎo)絲置入工作套管至超出椎體后緣2 mm，再將導(dǎo)絲拔除，將調(diào)制好的骨水泥裝入推桿套管內(nèi)，通過工作套管插入椎體前1/3內(nèi)推注骨水泥，注入完畢后，將工作套管和推桿套管一起拔出，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)。術(shù)后腰部不痛時(shí)即開始行腰背肌功能鍛練，所有病例均未預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 觀察項(xiàng)目[2-3]觀察術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月脊柱冠狀面?zhèn)韧笴obb角、矢狀面垂直偏距（sagittal vertical axis，SVA）、傷椎前緣高度丟失百分?jǐn)?shù)、運(yùn)動(dòng)參數(shù)改變、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）等指標(biāo)的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后脊柱矢狀面、冠狀面形態(tài)學(xué)改變

與術(shù)前的評(píng)估相比，術(shù)后矢狀面與冠狀面的形態(tài)學(xué)參數(shù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 手術(shù)前后脊柱運(yùn)動(dòng)性參數(shù)改變

直立到完全前屈的脊柱彎曲度從術(shù)前的（6.82±3.15）°增加為術(shù)后3個(gè)月的（40.24±2.84）°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=49.836 1，P＜0.01）；直立到完全后仰的脊柱彎曲度從術(shù)前的（5.38±1.65）°增加為術(shù)后3個(gè)月的（18.13±1.77）°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.324 4，P＜0.01）。

2.3 手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分改變

與手術(shù)前相比，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分降低，且術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后15 d相比也有降低（P＜0.01），見表2。

3 討論

盡管已知在任何水平的脊柱改變都會(huì)影響到脊柱的生物力學(xué)，但截至目前還沒有多少研究從脊柱的矢狀面、冠狀面整體形態(tài)以及運(yùn)動(dòng)性等多方面來評(píng)估經(jīng)皮椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)研究從整體形態(tài)和骨折術(shù)后運(yùn)動(dòng)性改變等多角度對(duì)整個(gè)脊柱進(jìn)行了評(píng)估，以求更加全面、完整地描述術(shù)后患者的狀態(tài)改變。

表1 手術(shù)前后脊柱矢狀面、冠狀面脊柱形態(tài)學(xué)參數(shù)變化（n=40）

研究結(jié)果表明，隨著術(shù)后冠狀面?zhèn)韧笴obb角的逐步糾正，ODI評(píng)分也進(jìn)一步降低，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)性，分析原因可能包括：（1）穩(wěn)定了胸腰段脊柱水平方向的力學(xué)平衡；（2）與骨水泥的椎體彌散及均勻分布有關(guān)；（3）有利維持椎體高度，防止因水平方向椎體高度丟失導(dǎo)致的椎體失衡。

SVA是衡量脊柱矢狀面生物力學(xué)的重要參數(shù)指標(biāo)，臨床上SVA絕對(duì)值＞10 mm即為矢狀面失平衡，脊柱矢狀面正平衡是影響患者總體健康的主要因素之一[1，4]，矯正SVA絕對(duì)值＞10 mm的過度正平衡，可提高患者的健康水平。研究中矢狀面垂直偏距由術(shù)前的（13.36±7.24）mm變?yōu)樾g(shù)后3個(gè)月時(shí)（5.02±2.91）mm，得到非常明顯的矯正（P＜0.01）；脊柱整體形態(tài)恢復(fù)。

傷椎前緣高度丟失百分?jǐn)?shù)計(jì)算公式為（a2-a1）/a2×100%，其中a1為傷椎前緣高度，a2為相鄰正常椎體前緣高度，研究結(jié)果表明，術(shù)后傷椎前緣高度丟失百分?jǐn)?shù)降低（P＜0.01），說明通過骨水泥的椎體內(nèi)填充，有助于復(fù)位椎體，在一定程度上恢復(fù)椎體高度，對(duì)于強(qiáng)化并穩(wěn)定傷椎具有積極的意義[5-9]。VAS評(píng)分旨在幫助醫(yī)務(wù)人員了解患者的疼痛情況，研究結(jié)果表明術(shù)后疼痛程度逐漸減輕，說明本手術(shù)能有效緩解脊椎骨折后的腰背疼痛癥狀。研究結(jié)果還表明，術(shù)后脊柱運(yùn)動(dòng)性改善，不同體位變化下的脊柱彎曲度均得到有效提升（P＜0.01）。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)可改善脊柱的形態(tài)結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)性，有助于提高患者生活質(zhì)量。

表2 手術(shù)前與術(shù)后15 d、術(shù)后3個(gè)月疼痛VAS評(píng)分的變化（n=40）

[1] 張相偉，孫建民，崔新剛，等. 骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者脊柱矢狀面的失平衡[J]. 中國組織工程研究，2014，18（26）：4224-4228.

[2] 翁炎佳，趙傳喜. 手法整復(fù)結(jié)合椎體成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折中的作用[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（6）：5-6.

[3] 張義龍，任磊，孫志杰，等. 椎體成形術(shù)后新發(fā)椎體骨折與脊柱矢狀位參數(shù)的相關(guān)性分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（4）：483-485.

[4] Cohen L，Kobayashi S，Simic M，et al. Non-radiographicmethod sofmeasuringglobalsagittalbalance:asystematicreview[J]. Scoliosis Spinal Disorders，2017，12（1）：30.

[5] 陳勇. 椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折臨床研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，22（7）：23-24.

[6] 沈建. 椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折臨床研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（20）：3785-3787.

[7] 陳衛(wèi)，倪才方，王煊，等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床對(duì)比研究[J]. 中華放射學(xué)雜志，2011，45（9）：858-862.

[8] 廖前德，陳剛，鐘達(dá)，等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)與球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27（11）：2082-2085.

[9] 游戊己，馮進(jìn)益，梁運(yùn)邦，等. 一種提高非骨水泥股骨柄假體中置率的手術(shù)技巧[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（15）：54-57.