劉秀革

慢性疾病嚴重威脅人類健康和影響生活質(zhì)量，而老年人的患病率普遍高于人群平均水平，且呈現(xiàn)逐步增長趨勢，2014年的中國老年社會追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，75.2%的城鄉(xiāng)老年人自報患有慢性疾病[1]。因此，全面提升初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)是老年慢性疾病健康管理的重要措施。當前，家庭醫(yī)生簽約服務模式是一種以全科團隊為基礎的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，有利于提高對社區(qū)老年患者慢性疾病的健康管理[2]。該研究選取2015年9月—2017年1月本社區(qū)醫(yī)院門診診治的100例老年高血壓、2型糖尿病患者為研究對象，探討老年慢性疾病健康管理中實施家庭醫(yī)生簽約服務的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年1月本社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診診治的100例老年高血壓伴2型糖尿病患者為研究對象，所有患者均符合《2010年中國高血壓防治指南》[3]的診斷標準和《中國2型糖尿病防治指南》[4]的診斷標準，并排除有精神疾病史、功能障礙、惡性腫瘤及并發(fā)癥的患者。觀察組中，男31例，女19例；年齡58～72歲，平均年齡（65.2±5.5）歲；對照組中，男29例，女21例；年齡59～71歲，平均年齡（66.1±4.9）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者不實施家庭醫(yī)生簽約服務。觀察組患者實施家庭醫(yī)生簽約服務，具體措施為：（1）患者與家庭醫(yī)生簽訂服務協(xié)議；（2）簽約后，家庭醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況（如年齡、性別、血壓、血脂、血糖、吸煙史等）為其建立健康檔案，評估患者的健康狀況，做好家庭風險評估并制訂干預計劃；（3）家庭醫(yī)生對患者定期進行電話隨訪和上門訪視，了解患者的血壓、血脂、血糖的控制情況及用藥情況，指導患者實施健康的生活方式（合理飲食、控制體重、積極運動、戒煙限酒、心理指導等），同時再次對患者進行健康評估，為下一步干預提出建議；（4）在社區(qū)組織患者定期學習高血壓、糖尿病及慢性疾病管理等知識，加強對患者的健康教育。

1.3 觀察指標

（1）觀察比較兩組患者干預前后血壓、血脂、血糖等指標。血壓包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；血糖包括空腹血糖（PFG）、餐后2小時血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；血脂包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）。（2）采用我社區(qū)衛(wèi)生服務中心自行設計的慢性疾病知識調(diào)查表和患者自控能力調(diào)查表評估患者的慢性疾病相關知識知曉率和自控能力。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，血壓、血脂、血糖各指標以表示，采用t檢驗；慢性疾病相關知識知曉率和自控能力用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓、血脂和血糖水平對比

兩組患者在干預前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SBP、DBP、TC、TG、HDL、LDL、PFG、2 h PG、HbA1c各指標水平均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1 兩組患者干預前后血壓水平比較）

表1 兩組患者干預前后血壓水平比較）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別SBP（mmHg） DBP（mmHg）觀察組（n=50） 干預前 145.2±10.3 92.4±5.7干預后 135.1±5.2* 85.6±4.1*對照組（n=50） 干預前 144.9±10.6 92.9±5.0干預后 142.2±6.9 89.5±4.3

表2 兩組患者干預前后血脂水平比較）

表2 兩組患者干預前后血脂水平比較）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L）觀察組（n=50） 干預前 5.2±0.8 2.1±0.9 0.9±0.3 2.6±0.8干預后 3.1±0.6* 1.3±0.2* 1.4±0.7* 1.5±0.2*對照組（n=50） 干預前 5.1±0.8 2.1±0.7 0.9±0.6 2.5±0.7干預后 4.9±0.5 1.9±0.4 1.0±0.2 2.3±0.5

表3 兩組患者干預前后血糖水平比較）

表3 兩組患者干預前后血糖水平比較）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 PFG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）觀察組（n=50） 干預前 7.4±1.1 11.5±1.4 7.8±1.1干預后 6.2±0.9* 8.0±1.3* 6.2±1.4*對照組（n=50） 干預前 7.2±1.3 11.3±1.8 7.9±1.2干預后 7.0±0.6 9.8±1.9 7.7±1.0

表4 干預后兩組患者慢性病知識知曉率比較[n（%）]

表5 兩組患者干預后自控能力對比[n（%）]

2.2 干預后兩組患者慢性病知識知曉率對比

兩組患者干預后，觀察組患者對血壓、血糖相關知識的知曉率優(yōu)于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組患者干預后自控能力對比

兩組患者干預后，觀察組患者對于遵醫(yī)囑服藥、監(jiān)測血壓和血糖、合理飲食、積極運動及定期復查等自控能力優(yōu)于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

隨著我國醫(yī)改的持續(xù)深入推進，家庭醫(yī)生簽約服務制度從試點推進向全面覆蓋深化拓展。國外很多國家早已實施家庭醫(yī)生首診與轉(zhuǎn)診制度，由公立醫(yī)療機構和私立醫(yī)療機構共同提供社區(qū)衛(wèi)生服務，社區(qū)居民可隨意選擇或更改自己的家庭醫(yī)生[5-6]。對老年慢性疾病患者實施家庭醫(yī)生簽約服務不僅有利于實現(xiàn)分級診療，而且還具有3個方面的現(xiàn)實意義：（1）可以將坐診變?yōu)橹鲃訂栐\，將間斷服務變?yōu)檫B續(xù)服務，將疾病治療變?yōu)榫C合的健康管理，患者獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務，更有利于對疾病的防治結合[7]。（2）可以構建和諧醫(yī)患關系，當前醫(yī)患關系總體是好的，但在一些地區(qū)、一些環(huán)節(jié)也存在一些不和諧的因素。家庭醫(yī)生簽約服務將在長期、全程、熟悉的相處過程中，使這種互信互助、互相扶持的親密關系進一步強化，有利于在全社會重塑和諧醫(yī)患關系。（3）我國正處在老齡化加速發(fā)展，高血壓、糖尿病等慢性疾病成為居民的主要死亡原因和主要疾病負擔。老年慢性疾病人群迫切希望能夠享受到方便、有效、連續(xù)、綜合的醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務[8]。在該研究中，兩組患者在干預前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SBP、DBP、TC、TG、HDL、LDL、PFG、2 h PG、HbA1c各指標水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組患者干預后，觀察組患者對血壓、血糖相關知識的知曉率以及對于遵醫(yī)囑服藥、監(jiān)測血壓和血糖等自控能力優(yōu)于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。綜上所述，實施家庭醫(yī)生簽約服務對社區(qū)老年慢性疾病患者意義重大，有利于改善患者血壓、血脂、血糖等指標，提升對于慢性疾病的健康管理效果，降低心腦血管疾病的發(fā)病風險。

[1] 杜鵬，孫鵑娟，張文娟，等.中國老年人的養(yǎng)老需求及家庭和社會養(yǎng)老資源現(xiàn)狀——基于2014年中國老年社會追蹤調(diào)查的分析[J].人口研究，2016，40（6）：49-61.

[2] 林培森，楊衍銘，陳冬日. 家庭醫(yī)生式服務在老年人慢性病健康管理中的應用效果評價[J]. 慢性病學雜志，2017，18（1）：2-4.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 2010年中國高血壓防治指南[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2011，3（5）：42-93.

[4] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2011：5-8．

[5] Hall J J，Taylor R．Health for all beyond 2000：the demise ofthe Alma-Ata Declaration and primary health care in developing countries[J].Med J Aust，2003，178（1）：17-20.

[6] Sellappans R，Lai PS，Ng CJ. Challenges faced by primary care physicians when prescribing for patients with chronic diseases in a teaching hospital in Malaysia：a qualitative study[J]. BMJ Open，2015，5（8）：e007817.

[7] 荊媛，景琳，丁富軍. 家庭醫(yī)生團隊簽約服務對慢性病健康管理的效果評價[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（11）：70-71，74.

[8] 鄧聲海. 家庭醫(yī)生團隊簽約服務對慢性病健康管理效果分析[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2015，25（21）：188-190.