胡明君

胸腰椎骨折指的是連續(xù)性破壞胸腰椎骨質(zhì)的損傷[1]，它是脊柱損傷中常見病癥，可由墜落、跌倒等外力造成。此病多合并神經(jīng)功能及其他臟器損傷，且治療困難大[2]。其具體損傷機(jī)制包括旋轉(zhuǎn)、分離、屈曲和側(cè)方壓縮等，此病臨床表現(xiàn)為損傷部位疼痛劇烈，嚴(yán)重者會(huì)表現(xiàn)為腹痛、呼吸困難和喪失意識(shí)等。目前其主要治療方式為保守治療和手術(shù)治療，保守治療往往不能收到理想的治療效果，常常不能有效的改善患者的神經(jīng)功能障礙及腰背痛等癥狀。因此，大多數(shù)患者往往會(huì)采用手術(shù)固定治療，但是采用傳統(tǒng)術(shù)式椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，其存在組織創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而且此類手術(shù)還存在出血多且壓迫神經(jīng)的問題，其對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的破壞也較嚴(yán)重。近年來，微創(chuàng)技術(shù)逐漸盛行，其出血量少、痛苦小且恢復(fù)快。遂寧市第一人民醫(yī)院骨科自2014年1月以來采用微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取遂寧市第一人民醫(yī)院骨科于2014年1月—2016年12月收治的無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者78例，將其按照手術(shù)治療方式分為兩組，對(duì)照組采用椎弓根螺釘內(nèi)固定法治療，治療組采用微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療。所有患者的損傷機(jī)制主要包括軸向壓縮、屈曲和側(cè)方壓縮等。具體病因統(tǒng)計(jì)如表1所示。

表1 胸腰椎骨折患者病因統(tǒng)計(jì)分析

治療組患者：男性27例，女性12例，平均年齡（51.3±4.5）歲。其骨折位置分別為L(zhǎng)311例， L29例，L17例，T1212例?；颊逨rankel 分級(jí)為A、B、C、D、E級(jí)者分別為5、4、11、12和7例?；颊逥enis分級(jí)為A、B、C、D、E級(jí)者分別為14、10、8、5和2例。對(duì)照組患者：男性25例，女性14例，平均年齡（51.4±4.4）歲。其骨折位置分別為L(zhǎng)310例， L210例，L18例，T1211例。患者Frankel A、B、C、D、E分別有6、3、10、12和8例?；颊逥enis分級(jí)為A、B、C、D、E分別有12、11、9、4和3例。兩組在年齡、疾病分級(jí)、性別等方面相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受椎弓根螺釘內(nèi)固定法治療，首先對(duì)患者行全身麻醉，使患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，位于弓形架上。手術(shù)部位應(yīng)以病變處椎體為中心，并于后正中切開。在患者胸腰部以此方法切開4個(gè)15 mm左右的切口。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視，使用Weinstein法定位且置入椎弓根螺釘[3]。上述過程完成后，即完成置入螺釘?shù)倪^程。然后，進(jìn)行第二步復(fù)位工作。器械先后撐開前后柱和手術(shù)臺(tái)過伸法均可復(fù)位。

治療組患者接受微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療。首先對(duì)患者行全身麻醉，使患者俯臥于手術(shù)臺(tái)，位于弓形架上[4]。術(shù)前經(jīng)X線照射垂直定位，并標(biāo)記于體表[5]。計(jì)算標(biāo)記處于相應(yīng)節(jié)段椎弓根進(jìn)入處的夾角和距離。確定進(jìn)針點(diǎn)，透視下經(jīng)皮刺入定位處[6]。置入導(dǎo)針沿椎弓根進(jìn)入，它可逐級(jí)擴(kuò)大工作通道。以置入針點(diǎn)為中心上下切開1 cm小創(chuàng)口[7]，置入頂絲且適度撐開[8]。縫合后妥善處理創(chuàng)口并進(jìn)行止血和消毒。

1.3 效果評(píng)定

測(cè)量患者的后突畸形及矯正角度和椎體前緣高度[9]，通過這些指標(biāo)判定治療方法的有效性，并且評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能。Frankel可分為5級(jí)，A級(jí)為最差狀態(tài)，E級(jí)為最佳狀態(tài)。Denis分級(jí)恰好與之相反。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)整理和分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療方法臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，此外，治療組患者術(shù)后的椎體前緣高度更高。兩組患者Cobb角度經(jīng)治療均有變化，治療組Frankel分級(jí)提高1.4級(jí)，對(duì)照組患者僅提高0.8級(jí)。治療組Denis降低了1.0級(jí)，對(duì)照組降低了1.5級(jí)。具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2、3所示。

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱骨折中的一種較為常見的病癥，由于胸腰段負(fù)重機(jī)體的大部分體重，因此其發(fā)生損傷率會(huì)更大，導(dǎo)致脊髓損傷或脊柱畸形等并發(fā)癥。胸腰段脊椎骨折的主要治療目的是盡量糾正畸形的脊柱，恢復(fù)其正常力線，并重建胸腰段脊柱的穩(wěn)定性，以達(dá)到預(yù)防脊髓及神經(jīng)根的繼發(fā)性損傷。目前較常用的治療方法為保守治療和手術(shù)治療，保守治療可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)勞損且壓迫神經(jīng)[10]，而且往往不能收到理想的治療效果，常常不能有效的改善患者的神經(jīng)功能障礙及腰背痛等癥狀。因此，大多數(shù)患者往往會(huì)采用手術(shù)固定治療，但是傳統(tǒng)的椎弓根螺釘內(nèi)固定存在出血多、壓迫神經(jīng)且易復(fù)發(fā)等問題。近年來微創(chuàng)手術(shù)的盛行為此項(xiàng)治療帶來福音，它最大特點(diǎn)為出血少且效果好。因此，現(xiàn)研究選用微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療方法為治療組。

微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療為一種微創(chuàng)手術(shù)方式[11]，其具有切口小、創(chuàng)傷小及出血量少等優(yōu)點(diǎn)。此方法是指通過微創(chuàng)方法將螺釘置于椎體，以便確切穩(wěn)定地固定腰椎，然后經(jīng)置釘、復(fù)位和穿棒等一系列操作完成治療。單純椎弓根釘內(nèi)固定椎體上方承擔(dān)力約80%[12]，這導(dǎo)致術(shù)后椎體易磨損且不穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)用改良腰椎成形術(shù)可以最大限度保存組織完整性且達(dá)到治療目的。本手術(shù)為了充分暴露棘突，切口開到關(guān)節(jié)突出的部位，二者無(wú)需相連，僅在上、下分別切開且顯露出棘突即可。大于30%者可行壓縮回復(fù)式減壓術(shù)，小于30%者可只行椎弓根內(nèi)復(fù)位，并且植骨至椎體內(nèi)外。切口需平整、呈直線且避免損失周邊組織。將棘突下方2/3處切除，且包括與病變椎體相關(guān)的韌帶。傳統(tǒng)方法破壞腰椎后路結(jié)構(gòu)且影響脊柱穩(wěn)定性[13]。微創(chuàng)方法使術(shù)野暴露充分且減少殘腔的存在。微創(chuàng)術(shù)中的植骨可以達(dá)到永久融合的效果[14]，我們采用的是咬除棘突和椎板所制小骨塊，經(jīng)濟(jì)且耐用[15]。研究結(jié)果顯示，治療組效果優(yōu)于對(duì)照組。微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)法可以有效固定病變椎體，因此椎體前緣高度增加更為明顯，此外修復(fù)后的胸腰段脊柱的穩(wěn)定性保證了Frankel神經(jīng)功能提高更為明顯。治療組患者提高1.4級(jí)，對(duì)照組患者僅提高0.8級(jí)。其微創(chuàng)性使得患者的Denis疼痛分級(jí)降低較少，即術(shù)后患者疼痛感更輕。治療組Denis降低了1.0級(jí)，對(duì)照組降低了1.5級(jí)。此外，術(shù)后隨訪的結(jié)果表明治療組患者椎體高度丟失幾乎為零，此方法可以減少椎間隙高度丟失和減輕韌帶折疊程度。

綜上所述，微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療方法相對(duì)于傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其主要的優(yōu)點(diǎn)在于能夠減少傳統(tǒng)手術(shù)入路的相關(guān)并發(fā)癥，并且能夠提供安全有效的手術(shù)方式。由于其具有手術(shù)切口小、出血少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、住院日短等優(yōu)勢(shì)，目前正受到越來越多的關(guān)注。不但可以保持胸腰椎結(jié)構(gòu)完整且減小出血量和殘腔，此外它還可以減輕患者的疼痛程度，保存其神經(jīng)功能和椎骨完整性。但是本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，其臨床療效仍需要大規(guī)模的臨床病例報(bào)道及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)。

表2 微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折結(jié)果

表3 微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折Frankel分級(jí)

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