王秀精 陳麗娜

心內(nèi)科收治的心血管疾病患者，起病急、病情變化快，夜間副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，易引起心率減慢，心肌收縮減弱，而引起患者在夜間出現(xiàn)竇性停博、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的心血管事件。由于夜間醫(yī)護(hù)人員配備較少，夜里每班4名護(hù)理人員，2名醫(yī)生。3個(gè)病房單元：普通病房共80張病床，重癥監(jiān)護(hù)室12張病床。平時(shí)各個(gè)病區(qū)各自為重，雖然搶救患者時(shí)，值班人員能相互幫助，但缺乏團(tuán)隊(duì)意識(shí)和應(yīng)急配合能力及交流溝通能力。同時(shí)，科室重視對(duì)護(hù)理人員單項(xiàng)操作的培訓(xùn)及考核，而忽視了團(tuán)體的協(xié)作演練。搶救患者時(shí)常常心理應(yīng)急能力不足，表現(xiàn)為緊張、慌亂，工作沒有頭緒和條理[1]。因此如何在有限的醫(yī)護(hù)人員中有效、熟練、有序的完成搶救工作，至關(guān)重要。心內(nèi)科針對(duì)夜間的工作特性，對(duì)心內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行夜間急救情景演練的培訓(xùn)，獲得良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象與師資

2016年10 —12月對(duì)本科室36名護(hù)理人員進(jìn)行夜間急救演練培訓(xùn)，均為女性，平均年齡（36±14）歲，副主任護(hù)師4人，主管護(hù)師10人，護(hù)師17人，護(hù)士5人。本科27人，大專5人，中專4人。由兩位護(hù)士長及總帶教作為培訓(xùn)及考核老師。

1.2 方法

1.2.1 制訂培訓(xùn)方案 根據(jù)護(hù)理部和科室的培訓(xùn)計(jì)劃，我們科室選擇心內(nèi)科常見的心臟驟停進(jìn)行情景演練方案。于2016年10—12月對(duì)科室的在職護(hù)理人員分三次循環(huán)進(jìn)行急救理論知識(shí)、技能操作及夜間急救情景演練培訓(xùn)。其中夜間急救情景演練培訓(xùn)情景設(shè)置為夜間患者出現(xiàn)心臟驟停，醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)病情需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇、吸痰、氣管插管、使用呼吸機(jī)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)、護(hù)患溝通等，模擬夜班的工作形式，采用“兩醫(yī)兩護(hù)”的搶救模式由2名護(hù)士，2名醫(yī)生進(jìn)行配合搶救。

1.2.2 急救理論知識(shí)學(xué)習(xí) 為了夜間急救配合協(xié)調(diào)，大家分析患者夜間的病情特點(diǎn)，選取心內(nèi)科常見的搶救病例，討論發(fā)生緊急事件后，值班醫(yī)護(hù)人員如何進(jìn)行分工（包括角色分配、任務(wù)分配），搶救工作中可能碰到的問題，對(duì)確定搶救流程進(jìn)行討論和總結(jié)。以幻燈片向全體護(hù)士講解急救病例的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、急救流程、心肺復(fù)蘇知識(shí)、常用搶救儀器使用過程中的注意要點(diǎn)、搶救藥物的藥理特性和劑量、途徑、放置位置等。并強(qiáng)調(diào)搶救過程中，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，必須重誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

1.2.3 單項(xiàng)操作培訓(xùn) 根據(jù)心內(nèi)科臨床的實(shí)際需求，有計(jì)劃/逐項(xiàng)培訓(xùn)以下7項(xiàng)急救技能：（1）心肺復(fù)蘇；（2）除顫技術(shù)；（3）心電監(jiān)護(hù)；（4）人工呼吸機(jī)的應(yīng)用；（5）主動(dòng)脈球囊反搏器的使用及觀察；（6）臨時(shí)起搏器的應(yīng)用；（7）吸痰。培訓(xùn)后每項(xiàng)均按福建省《醫(yī)學(xué)臨床（三基訓(xùn)練）護(hù)士分冊》的考核標(biāo)準(zhǔn)考核合格。

1.2.4 模擬場景演練實(shí)施安排 選取心內(nèi)科常見的搶救病例進(jìn)行情景演練。夜班護(hù)士A巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)心源性猝死患者，立即觸摸患者頸動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)無動(dòng)脈搏動(dòng)后，按呼叫系統(tǒng)呼叫重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士B后，立即予胸外心臟按壓。重癥護(hù)士B通知值班一線醫(yī)生和二線醫(yī)生后，推搶救車和除顫儀趕至搶救現(xiàn)場后立即清理患者呼吸道，接呼吸氣囊進(jìn)行輔助呼吸。一線醫(yī)生到位后接手護(hù)士A維持心臟按壓，與護(hù)士B以30: 2的頻率進(jìn)行心肺復(fù)蘇。護(hù)士A建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，測量生命體征，準(zhǔn)備搶救藥品，并向醫(yī)生匯報(bào)病情。二線醫(yī)生判斷病情，下達(dá)搶救醫(yī)囑，準(zhǔn)備氣管插管。護(hù)士A準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，連接好呼吸機(jī)管道，準(zhǔn)備好氣管插管用物。二線醫(yī)生與護(hù)士B共同完成氣管插管，調(diào)試呼吸機(jī)的各種參數(shù)。發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)示：室顫，二線醫(yī)生立即予雙向波200 J能量除顫一次，予下口頭醫(yī)囑，護(hù)士A重誦一遍，執(zhí)行醫(yī)囑：腎上腺1 mg靜脈推注，阿托品1 mg靜脈推注，多巴胺20 mg靜脈推注，平衡液靜脈滴注，護(hù)士B做好生命征及用藥記錄。二線醫(yī)生下達(dá)吸痰醫(yī)囑，護(hù)士B準(zhǔn)備好吸痰用物，予吸出氣道內(nèi)分泌物?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示：竇速，血壓升至100/60 mmHg，繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸。搶救完畢，送患者至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。護(hù)士A與監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好患者病情交接后，記錄患者病情。護(hù)士B整理現(xiàn)場，安撫家屬。

1.3 評(píng)價(jià)方法

培訓(xùn)前、后分別從理論知識(shí)，操作技能，情景演練三部分對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核。每單項(xiàng)分值均設(shè)為100分，每項(xiàng)考核成績達(dá)≥90分為單項(xiàng)合格。（1）理論知識(shí)考核：由護(hù)士長及帶教老師針對(duì)科室常見急救病例的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、急救流程、急救藥品知識(shí)、心肺復(fù)蘇知識(shí)等出試題對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行閉卷考核。（2）單項(xiàng)操作考核：由1名護(hù)士輪流模擬患者，36名護(hù)理人員逐一進(jìn)行以上7項(xiàng)急救技能考核。（3）夜間急救情景演練：由2位護(hù)士長和科室總帶教老師根據(jù)人員到位情況、分工情況、急救物資到位情況、人員配合協(xié)調(diào)情況、急救處理結(jié)果、急救意識(shí)、各項(xiàng)操作熟練情況、現(xiàn)場秩序等8個(gè)方面來進(jìn)行打分。

表1 培訓(xùn)前和培訓(xùn)后急救技能考核結(jié)果（n=36）（min）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。使用t檢驗(yàn)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)后全科36名護(hù)士，操作技能考核合格36人，合格率100%；理論知識(shí)考核36人，合格率100%；急救情景演練每4人一組，共分9組，經(jīng)過三次的培訓(xùn)后總考核，護(hù)士的理論知識(shí)、操作技能、應(yīng)急能力、搶救水平均有協(xié)助提高，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 夜間急救培訓(xùn)提高護(hù)理人員的應(yīng)急能力

急癥搶救護(hù)理工作質(zhì)量是衡量醫(yī)院整體水平、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急能力的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床工作中，護(hù)士作為一線工作者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，積極的給予實(shí)施急救能力，充分認(rèn)識(shí)到急救是一項(xiàng)爭分奪秒的工作，對(duì)降低死亡率和傷殘率具有重要的意義[3]，因而掌握規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的心血管急救知識(shí)與技能尤為重要。我們通過夜間急救情景演練的培訓(xùn)，將更多的應(yīng)急狀態(tài)展示在醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作場所，營造緊張氣氛，鍛煉了醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際作戰(zhàn)能力[4]。急救情景演練中，我們選取心內(nèi)科具有代表性、常見的病例，通過擬現(xiàn)場急救演練，提高夜班護(hù)士的應(yīng)急能力，培養(yǎng)護(hù)士在急救時(shí)能夠冷靜、靈活、熟練地完成整個(gè)搶救過程。并熟悉各種搶救器械的使用及放置位置，熟悉搶救藥品的劑量、使用方法及放置位置，為搶救患者生命贏得了寶貴的時(shí)間，使大家遇到相似的病例時(shí)能夠沉著應(yīng)對(duì)。

3.2 夜間急救培訓(xùn)增加醫(yī)護(hù)配合的協(xié)調(diào)性，增加團(tuán)隊(duì)的凝聚力

《2015美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》指出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的組建及培訓(xùn)，以使各項(xiàng)搶救措施能在第一時(shí)間內(nèi)付諸實(shí)施[5]。進(jìn)行急救培訓(xùn)就是醫(yī)護(hù)人員以團(tuán)隊(duì)力量共同完成一系列搶救工作，體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)合作精神。醫(yī)護(hù)配合的演習(xí)，使醫(yī)護(hù)的配合更加熟練，有條不紊。通過急救演練明確自己的工作重點(diǎn)，使搶救更連續(xù)性、熟練化，提高搶救的成功率，提高醫(yī)護(hù)人員搶救配合能力的整體水平。在“戰(zhàn)斗”中形成的“戰(zhàn)斗”情誼最有感染性，使醫(yī)護(hù)之間互相理解，形成一個(gè)溫馨、融洽的工作環(huán)境，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

3.3 夜間急救培訓(xùn)有效提升低年資護(hù)士的搶救能力

年輕的護(hù)理人員雖然精力充沛，但缺乏臨床搶救的經(jīng)驗(yàn)，配合的協(xié)調(diào)性不夠，往往影響到搶救的有效進(jìn)行。而多次演練的目的就是要讓年輕的護(hù)士將多項(xiàng)急救技能操作融匯其中，在演練中制造緊張氛圍，使低年資護(hù)士在實(shí)施搶救操作配合的同時(shí)歷練急診心理應(yīng)對(duì)能力[6]。并使新護(hù)士明確搶救過程中自己的職責(zé)，了解其他人的工作，從而使搶救流程達(dá)到程序化，避免搶救中新護(hù)士職責(zé)不清，醫(yī)護(hù)協(xié)作混亂，進(jìn)而提高護(hù)士的綜合搶救能力[7]。同時(shí)，對(duì)于年輕護(hù)理人員是一個(gè)快速成長的方式，也是表達(dá)個(gè)性的機(jī)會(huì) 。

3.4 情景模擬演練是一個(gè)寓教于樂、有趣的培訓(xùn)方式

我們培訓(xùn)內(nèi)容是將急救知識(shí)融入模擬的急救環(huán)境，加深護(hù)理人員系統(tǒng)理解急救理論知識(shí)對(duì)急救技能操作的感性認(rèn)識(shí)，護(hù)理人員由被動(dòng)的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)?？梢栽鰪?qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣和自主學(xué)習(xí)的能力，有效的提高急救技能的效果[8]。還可完整呈現(xiàn)積極搶救工作的全過程，在學(xué)習(xí)中找到工作的感覺，在興趣中學(xué)到知識(shí)，提高了護(hù)理人員的學(xué)習(xí)、工作的主觀能動(dòng)性[9]。急救情景演練既有理論知識(shí)的培訓(xùn)，又有單項(xiàng)操作的培訓(xùn)，也有醫(yī)務(wù)人員間的配合搶救，內(nèi)容豐富多樣有趣，使大家在放松的狀態(tài)下寓教于樂，交流經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造一個(gè)默契和諧的團(tuán)體氛圍，調(diào)動(dòng)了大家的積極性，使大家的工作效率及工作質(zhì)量都得到了提高。

4 小結(jié)

通過數(shù)次的急救情景演練，情景演練模式得到本科室護(hù)理人員的積極響應(yīng)。大家暢所欲言，氣氛活躍，有效提高搶救的效率，并得到醫(yī)生、患者家屬的認(rèn)可。

[1] 區(qū)凌冰，何柳，周小青，等. 心血管穿通傷手術(shù)急救配合的培訓(xùn)和演練[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2013，21（1）：169-171.

[2] 席淑華，周立，王雅芳，等. 新時(shí)期急診護(hù)理工作面臨的問題與對(duì)策[J]. 中華護(hù)理雜志，2002，37（10）：755-757.

[3] 李玉梅，郝正偉，趙亞寧，等. 虛擬現(xiàn)實(shí)仿真演練在社區(qū)居民現(xiàn)場急救培訓(xùn)中的應(yīng)用[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2017，20（6）：750-752.

[4] 李何玲，胡寧娜，冉利. 運(yùn)用情景模擬訓(xùn)練提高護(hù)士溝通能力的實(shí)踐及效果分[J]. 護(hù)理管理雜志，2006，6（1）：44-45，49.

[5] 魏捷，胡念丹. 2015美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新[J]. 解讀之急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，2016，17（1）：3.

[6] 嚴(yán)秀芳. 應(yīng)用情景模擬演練提高低年資護(hù)士急救能力的實(shí)踐及其效果評(píng)[J]. 中國護(hù)理管理，2012，12（4）：80-81.

[7] 嚴(yán)平，吳蘇平. 急救模擬演練在提高重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)危重患者搶救配合水平中的應(yīng)用[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，22（18）：39-40.

[8] 陶秀萍. 情景模擬教學(xué)法在急救技能公眾化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2015，3（6）：336-338.

[9] 黃小紅，劉海金. 急診護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)引入團(tuán)隊(duì)情景演練的效果分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（11）： 88-89.