王志利，徐丹鳳，吉幸雙，趙樹軍，劉兵

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000）

應(yīng)用高場強(qiáng)3.0T MRI對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進(jìn)行掃描，對舟月韌帶、月三角韌帶損傷范圍、程度以及各腕骨間腕骨和橈骨的夾角變化[1-3]結(jié)果進(jìn)行探討。腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，因缺少準(zhǔn)確診斷和直觀影像資料，造成患者治療延誤，影響患者的預(yù)后。國內(nèi)外關(guān)于應(yīng)用MRI診斷腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和韌帶損傷的研究較少。而高場強(qiáng)MRI具有多回波、多序列、多參數(shù)成像及高軟組織分辨率等優(yōu)點(diǎn)，能清晰顯示韌帶的形態(tài)、內(nèi)部信號，準(zhǔn)確診斷韌帶有無損傷，對損傷范圍和程度進(jìn)行預(yù)判。同時對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行冠狀位、矢狀位及軸位多方位掃描，測量各腕骨間腕骨和橈骨的夾角，對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者作出早期準(zhǔn)確診斷，并采取合理治療提供依據(jù)[4-5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月-2017年1月在本院初診腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者120例為實(shí)驗(yàn)組。其中，男性61例，女性59例；年齡21～63歲，平均（47.63±1.21）歲。另招募本院30例健康體檢的成年志愿者為對照組。其中，男性15例，女性15例；年齡20～61歲，平均（47.59±1.19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不同原因造成腕關(guān)節(jié)損傷者，臨床通過查體、病史及Watson試驗(yàn)陽性的初步診斷為腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者；②招募健康成年志愿者，腕關(guān)節(jié)活動程度良好，腕關(guān)節(jié)無壓痛、無彈響及Watson試驗(yàn)陰性；③受檢者有完整的臨床資料和影像資料；④受檢者有完全行為能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受檢者接受過心臟支架和起搏器、顱內(nèi)動脈夾植入術(shù)等手術(shù)，受檢部位接受過任何手術(shù)；②受檢者意識不清，無完全行為能力，無法配合檢查；③受檢者檢查過程中不自主地體動，MRI影像無法識別韌帶。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，并簽署患者和志愿者參與知情同意書。

1.2 方法

120例腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者和30例志愿者的腕關(guān)節(jié)均行高場強(qiáng)3.0T MRI，采用快速自旋回波序列和頻率飽和脂肪抑制序列，小視野（掃描視野=120.0 mm），層厚為3.0 mm和0.4 mm，層間隔為0.5 mm，兩次激勵，使用高分辨率表面線圈進(jìn)行冠狀位、矢狀位及軸位掃描。測量兩組腕骨之間的體積以及觀察組舟月骨間距動態(tài)MRI變化。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組受檢腕關(guān)節(jié)的舟月韌帶、月三角韌帶MRI信號強(qiáng)度以及兩組腕骨之間的體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢腕關(guān)節(jié)的舟月韌帶、月三角韌帶MRI信號強(qiáng)度比較

兩組通過受檢腕關(guān)節(jié)的舟月韌帶、月三角韌帶MRI信號強(qiáng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組高于對照組。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組受檢腕關(guān)節(jié)的舟月韌帶、月三角韌帶MRI信號強(qiáng)度比較 （±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組受檢腕關(guān)節(jié)的舟月韌帶、月三角韌帶MRI信號強(qiáng)度比較 （±s）

表2 兩組測量的可重復(fù)性誤差比較 （%，±s）

表2 兩組測量的可重復(fù)性誤差比較 （%，±s）

組別 例數(shù) 觀察組可重復(fù)性誤差 觀察組內(nèi)可重復(fù)性誤差 個體內(nèi)部可重復(fù)性誤差 個體間誤差觀察組 120 6.1±1.2 1.5±0.2 2.2±0.8 23.0±7.1對照組 30 11.1±3.5 2.5±0.4 3.6±1.3 t值 12.986 19.439 7.458 P值 0.000 0.000 0.000

表3 實(shí)驗(yàn)組與對照組的腕骨體積測量結(jié)果比較

2.2 兩組測量的可重復(fù)性誤差比較

兩組進(jìn)行測量可重復(fù)性的誤差比較，觀察組與對照組個體間的誤差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且低于對照組誤差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組的腕骨體積測量結(jié)果比較

兩組腕骨體積測量結(jié)果比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組與對照組隨機(jī)進(jìn)行配對。見表3。

2.4 兩組舟月骨間距動態(tài)MRI變化比較

兩組各位置間舟月骨的間距動態(tài)MRI變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1～4。

圖1 正常冠狀T2加權(quán)脂肪飽和MRI上舟骨-大-小多角骨韌帶

圖2 正常冠狀T2加權(quán)脂肪飽和的腕關(guān)節(jié)舟骨-大-小多角骨韌帶

圖3 腕關(guān)節(jié)MRI軸位3D梯度回波序列，正常的舟月韌帶和月三角韌帶

圖4 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者近側(cè)列腕骨間韌帶損傷

3 討論

腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷、分類及治療較復(fù)雜，具有爭議性。因缺少明確的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)及客觀依據(jù)[6-7]。最初通過詢問病史、檢查疼痛部位活動程度以及結(jié)合瓦特遜氏試驗(yàn)（Watson）和月三角不穩(wěn)試驗(yàn)對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行診斷。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究深入，有學(xué)者應(yīng)用X射線對150例腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者行腕關(guān)節(jié)正位和側(cè)位攝片，并提出腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的X射線表現(xiàn)：①腕骨發(fā)生骨質(zhì)性病變，出現(xiàn)骨質(zhì)密度變化。②腕骨出現(xiàn)脫位，腕關(guān)節(jié)病變腕骨間的關(guān)節(jié)間隙超過2 mm，舟月三角骨的近側(cè)凸面、遠(yuǎn)側(cè)凹面及頭鉤的骨近側(cè)曲面三弧線持續(xù)性發(fā)生中斷。側(cè)位平片表明，月骨發(fā)生脫離橈骨關(guān)節(jié)凹內(nèi)、月骨兩側(cè)緣的弧形連線及橈骨的關(guān)節(jié)面弧形不發(fā)生平行并出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，月骨中軸線和橈骨中線之間不平行并且構(gòu)成夾角；舟狀的骨背側(cè)緣和月狀骨的背側(cè)緣相互不平行，掌側(cè)緣脫離于大多數(shù)的角掌的側(cè)緣[8]。也有學(xué)者將腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為腕背曲不穩(wěn)和舟月骨分離進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腕背曲不穩(wěn)的X射線表現(xiàn)為正位片上近遠(yuǎn)排腕骨有重疊，特別是月骨與頭骨重疊較多，側(cè)位片上舟月角增大，正常舟月夾角為30°～60°，＞30°或＜60°表示舟月關(guān)系異常；在側(cè)位片上如果出現(xiàn)舟骨明顯旋轉(zhuǎn)移位的患者應(yīng)警惕腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的存在。側(cè)位片上舟月角＜60°，可作為診斷腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者應(yīng)用CT對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)三維重建，結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)骨折率為100%，部分患者合并脫位，重建的三維圖像可以任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，清晰顯示骨折范圍和形態(tài)、骨折線走行及撕脫和移位的骨片，觀察腕骨間的對位關(guān)系，但相對X射線在一些量化的診斷指標(biāo)還顯不足。有學(xué)者應(yīng)用CT、MRI及關(guān)節(jié)造影3種方法對腕關(guān)節(jié)舟月韌帶、月三角韌帶進(jìn)行觀察，比較發(fā)現(xiàn)MRI對顯示及診斷韌帶損傷要優(yōu)于CT，但比關(guān)節(jié)造影對韌帶的顯示要稍差一些，關(guān)節(jié)造影的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性最高，能達(dá)到關(guān)節(jié)鏡診斷韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在創(chuàng)傷和術(shù)后感染機(jī)率。關(guān)節(jié)鏡檢查主要應(yīng)用于對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療方面，其診斷價值遠(yuǎn)高于X射線和CT等檢查技術(shù)，能準(zhǔn)確看到損傷部位和類型，減少X射線和CT等檢查造成的個人主觀因素錯判，對造成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的損傷韌帶進(jìn)行針對性的治療。關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷如未及時修復(fù)，常常引起嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)退行性改變。MAYER等學(xué)者回顧性分析401例腕關(guān)節(jié)疼痛患者的MRI圖像和關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)，通過對98例患者關(guān)節(jié)鏡診斷比較，有31例患者的舟月韌帶損傷能在MRI被確診。相反，MRI診斷為舟月韌帶損傷276例患者，有269例被關(guān)節(jié)鏡證實(shí)，診斷舟月韌帶損傷的特異性達(dá)98%，表明MRI在診斷韌帶損傷上特異性要高于關(guān)節(jié)鏡檢查。國外有學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)36.6%患者合并舟月韌帶撕裂傷，并伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)。SUZUKI等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，CT的冠狀位掃描最適合診斷腕關(guān)節(jié)的舟月不穩(wěn)，觀察腕關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，更能準(zhǔn)確的測量腕關(guān)節(jié)角[9]。本文結(jié)果顯示，觀察組受檢腕關(guān)節(jié)的舟月韌帶、月三角韌帶MRI信號強(qiáng)度高于對照組，表明MRI檢查能夠獲得精準(zhǔn)的診斷結(jié)果。

腕關(guān)節(jié)損傷最常見的檢查方法是X射線攝影，X射線對骨折和脫位診斷較好，但不能顯示韌帶和軟組織；CT掃描也能顯示骨折和脫位，對韌帶顯示較局限；關(guān)節(jié)鏡能清晰顯示囊內(nèi)解剖學(xué)關(guān)系和韌帶情況，但對術(shù)者要求高，必須有熟練、精細(xì)的操作技術(shù)。此外，關(guān)節(jié)鏡還會帶來一些并發(fā)癥，如感染、神經(jīng)、血管、肌腱損傷及骨筋膜室綜合征。國內(nèi)外關(guān)于應(yīng)用MRI診斷腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)及韌帶損傷的研究甚少[10]，而MRI相比前三者更具優(yōu)勢。

綜上所述，通過應(yīng)用3.0T MRI對腕關(guān)節(jié)進(jìn)行冠狀位、矢狀位及軸位多方位掃描，能夠觀察并評估腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者近側(cè)列韌帶損傷情況，從而及時準(zhǔn)確地為手外科醫(yī)生采取合理治療措施提供客觀依據(jù)。

[1]HOU W W, YU X P, et al. MRI features of phyllodes tumor of the breast and the pathological study[J]. Medical Sciences, 2015,40(4): 392-397.

[2]KI SU, PARK SEONG-HYUN, PARK SUNG-KYOO, et al.Correlation of the beta-trace protein and in fl ammatory cytokines with magnetic resonance imaging in chronic subdural hematomas:a prospective study[J]. Journal of Korean Neurosurgical Society,2015, 57(4): 235-241.

[3]李秀忠，蔡錦方，張?jiān)?，? 近側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)及韌帶的應(yīng)用解剖學(xué)觀察[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志，2012，30(1): 22-25.

[4]余景武，沈國鑫 ，唐杰 ，等. 3.0T MRI在肘關(guān)節(jié)脫位后內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2016，32(5): 761-763.

[5]梁建曉，呂海蓮. 肱骨外上髁炎的3.0T磁共振表現(xiàn)及病理對照分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(7): 1069-1071.

[6]謝筱晞，曹楨斌，徐莉萍，等. 3.0T磁共振成像評價踝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的應(yīng)用價值[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(5): 113-116.

[7]王磊，鄭桂敏，賈秀川，等. 30例血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者3.0TMRI與DRX檢查結(jié)果比較[J]. 山東醫(yī)藥，2010，50(43): 73-74.

[8]黃婷，黃波，黃國忠，等. 腕管綜合征的3.0T擴(kuò)散張量成像與電生理的對照研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2013，32(5): 694-699.

[9]傅麗暉 ，李暉 ，王波 ，等 . 腕關(guān)節(jié) 3D LAVA 動態(tài)增強(qiáng)在判斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)程的價值研究[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25(2): 113-116.

[10]房加高 ，馮陽 ，寧聯(lián)金，等 . BLADE技術(shù)在 3.0T磁共振克服關(guān)節(jié)掃描中運(yùn)動偽影上的臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10(23): 4547-4549.