魯海蜃，劉淑運(yùn)，陶夢琪，尹鳳玲

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

流程再造也稱業(yè)務(wù)流程再造或作業(yè)流程重組，是以舊的流程為目標(biāo)對象，綜合評估、分析，對原有工作流程的薄弱和隱患環(huán)節(jié)進(jìn)行整合、刪減、增加等實(shí)施工作流程重建，最終得出相對更為優(yōu)越的流程理論[1]。多重耐藥菌是醫(yī)院感染的重要病原菌[2-4]，無論在國內(nèi)或國外，均呈嚴(yán)峻狀況，已成為國際醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)[5-9]。由多重耐藥菌引起的感染具有復(fù)雜性、難治性特點(diǎn)，已成為延長患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。因其感染診治和預(yù)防難度較大，涉及多個(gè)學(xué)科與部門，故一般采取多學(xué)科協(xié)作模式，該模式改變了傳統(tǒng)的個(gè)體、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作模式，對預(yù)防控制多重耐藥菌醫(yī)院感染傳播具有積極意義[10-13]。但在實(shí)際工作中，多部門協(xié)作模式各醫(yī)院措施不一，協(xié)作流程不盡一致，我們通過不斷優(yōu)化多部門協(xié)作機(jī)制，流程再造后管理實(shí)踐，提高了多重耐藥菌感染防控效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2015年7月—2017年6月本院納入多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測的672例感染患者管理處置相關(guān)數(shù)據(jù)作為研究對象。流程再造前：2015年7月—2016年6月的370例感染患者管理處置相關(guān)數(shù)據(jù)作為對照組；流程再造后：2016年7月—2017年6月的302例感染患者管理處置相關(guān)數(shù)據(jù)作為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法 對流程再造前(原流程)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理過程中存在的問題進(jìn)行調(diào)查和分析，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行管理流程再造。從2016年7月開始將再造后新流程應(yīng)用到多重耐藥菌感染管理之中，調(diào)查多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率、多重耐藥菌檢出率，接觸隔離醫(yī)囑開啟率、隔離單元落實(shí)率、隔離標(biāo)識率、床單位快速手消毒劑齊備率、體溫表血壓計(jì)聽診器專用率、床旁醫(yī)療廢物桶放置率、醫(yī)護(hù)人員對科內(nèi)感染多重耐藥菌知曉率等預(yù)防控制措施依從性指標(biāo)，以及住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、微生物送檢率等抗菌藥物合理使用質(zhì)量控制指標(biāo)，比較流程再造前后以上各項(xiàng)指標(biāo)的差異。

1.2.1 再造前流程(原流程) 患者入科后，病房護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，采集標(biāo)本送檢，檢驗(yàn)科微生物室檢測，將結(jié)果記錄于LIS系統(tǒng)，當(dāng)日下午專人送回病房。醫(yī)院感染管理科(院感科)通過醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測到多重耐藥菌信息，立即與醫(yī)生溝通并告知啟動(dòng)隔離預(yù)防控制措施，院感科人員填寫《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制通知單》和《多耐藥控制措施落實(shí)情況督導(dǎo)表》，次日到病房檢查落實(shí)情況。特殊疑難病例，院感科組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、臨床科室等相關(guān)人員進(jìn)行會診討論。見圖1。

圖1 再造前多重耐藥菌管理流程圖(原流程)

Figure1Flow chart of management of MDROs before BPR (original process)

1.2.2 原流程存在問題 (1)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染患者的隔離措施滯后，防控依從性差，措施處置效率低，往往在院感科下到臨床科室檢查時(shí)，隔離醫(yī)囑、標(biāo)識及專用物品等防控措施均未到位。(2)各部門僅只在遇到特殊疑難病例，組織會診討論時(shí)才會相互交流協(xié)作，多部門的協(xié)作診療覆蓋面窄。(3)各部門間工作分離，如微生物室每季度負(fù)責(zé)向全院發(fā)布病原菌檢出情況，藥學(xué)部負(fù)責(zé)發(fā)布全院抗菌藥物使用情況，院感科負(fù)責(zé)發(fā)布醫(yī)院感染發(fā)生情況等，各自只負(fù)責(zé)本部門相關(guān)數(shù)據(jù)，缺乏針對全院檢出細(xì)菌、細(xì)菌耐藥情況分析及用藥對策等交互信息，各部門人員間平時(shí)相互溝通少，對臨床指導(dǎo)意義不大。

1.2.3 再造后流程(新流程) 多部門參與的多重耐藥菌感染管理流程從發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、合作、處置等多方面，進(jìn)行以院感科為管理中心的流程再造。具體步驟：病房護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，采集標(biāo)本送檢，微生物室檢測出多重耐藥菌，即作為危急值處理，電話報(bào)告臨床醫(yī)生并記錄，同時(shí)HIS系統(tǒng)和院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)界面均彈跳出多重耐藥菌信息提示窗口，該信息點(diǎn)擊后方才消失；臨床醫(yī)生將信息報(bào)告人、接受人、報(bào)告時(shí)間、檢測菌種、臨床處理措施等信息記錄于《危急值登記本》，開啟接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)范落實(shí)每項(xiàng)防控措施；院感科工作人員查看到多重耐藥菌預(yù)警信息后，與管床醫(yī)生電話溝通確認(rèn)，填寫電子版《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制通知單》相關(guān)信息，包括檢出菌種、送檢時(shí)間、感染部位、診斷等信息；通過醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)傳給藥學(xué)部臨床專職藥師，藥師再通過審閱該患者電子病歷，了解患者病情、目前用藥情況、藥敏結(jié)果、病原菌感染等情況，在《通知單》“臨床藥師用藥建議”欄內(nèi)填寫用藥建議，4 h內(nèi)將電子版反饋給院感科；院感科打印《通知單》和《防控措施督導(dǎo)表》送達(dá)科室，并檢查防控措施落實(shí)情況，對存在的不足及時(shí)指出，將防控措施逐項(xiàng)勾選在督導(dǎo)表中，持續(xù)跟進(jìn)。解除隔離由管床醫(yī)生完成，轉(zhuǎn)歸填寫在督導(dǎo)表上，通知單和督導(dǎo)表一式兩份，科室和院感科各留存一份備查。 見圖2。

圖2 再造后多重耐藥菌管理流程圖(新流程)

1.3 多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測方法及判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2015版醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)中監(jiān)測重點(diǎn)多重耐藥菌種類，確定的目標(biāo)性監(jiān)測菌株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌(CRPA)。多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率為住院患者中檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數(shù)/同期住院患者人數(shù)×1 000%。多重耐藥菌檢出率為住院患者中檢出特定多重耐藥菌的菌株數(shù)/同期住院患者中檢出特定細(xì)菌的總菌株數(shù)×100%[14]。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌報(bào)告時(shí)間 多重耐藥菌報(bào)告信息從檢驗(yàn)科發(fā)出到臨床科室接收的時(shí)間由原來的(240±30)min縮短至(8±2)min，流程再造前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=134.130,P<0.001)。

2.2 住院患者多重耐藥菌感染情況比較 剔除同一患者反復(fù)分離到的相同菌株及污染菌株，流程再造前后多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率和多重耐藥菌檢出率均有明顯下降。見表1。

表1流程再造前后住院患者多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率和檢出率的比較

Table1Comparison of incidence of HAI and isolation rate of MDROs in hospitalized patients before and after BPR

組別醫(yī)院感染發(fā)生率(‰)多重耐藥菌檢出率(%)實(shí)驗(yàn)組1．56(109/69728)11．09(302/2724)對照組2．39(157/65602)13．42(370/2758)χ211．876．911P<0．0010．009

2.3 多重耐藥菌防控措施依從性比較 多重耐藥菌作為危急值報(bào)告后，各項(xiàng)措施依從性有明顯提高，實(shí)驗(yàn)組和對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 流程再造前后多重耐藥菌各項(xiàng)防控措施依從/知曉情況比較

2.4 抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)比較 流程再造后住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度均低于流程再造前，治療性抗菌藥物使用前微生物送檢率高于流程再造前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表3 流程再造前后住院患者抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)比較

3 討論

3.1 流程再造極大地提高了信息傳遞速度 多重耐藥菌納入危急值管理，大大提高了信息傳遞的及時(shí)性,多途徑預(yù)警和報(bào)告使各部門能及時(shí)共享信息，提高了工作效率，各項(xiàng)預(yù)防控制措施啟動(dòng)更及時(shí)，依從性更強(qiáng)。

3.2 流程再造使抗菌藥物臨床應(yīng)用更規(guī)范 再造后的流程強(qiáng)化了臨床藥師參與多重耐藥菌的感染管理。每例多重耐藥菌感染患者均有臨床藥師給出的針對性用藥建議，有抗菌藥物品種、使用強(qiáng)度、使用時(shí)間等，使抗菌藥物應(yīng)用更具個(gè)性化和針對性。住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及治療性抗菌藥物使用前微生物送檢率均是抗菌藥物使用的質(zhì)量控制指標(biāo)[15]?？咕幬锸褂觅|(zhì)量控制指標(biāo)也隨之得到明顯改善。本組數(shù)據(jù)顯示，住院患者抗菌藥物使用率從53.18%下降至48.45%，使用強(qiáng)度DDDs值由44.76下降至38.26，治療性抗菌藥物使用前微生物送檢率從46.68%上升至53.62%，流程再造前后抗菌藥物使用質(zhì)量控制指標(biāo)有顯著改善。

3.3 流程再造使多重耐藥菌管理覆蓋面更廣 由于多部門全程參與多重耐藥菌管理，且貫穿于整個(gè)防控過程，部門間的日常溝通更頻繁，形成常態(tài)化模式，故覆蓋面更廣。

3.4 流程再造有利于多重耐藥菌防控措施的落實(shí) 督查防控措施的落實(shí)情況不再由院感科獨(dú)立完成，而是院感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、微生物室等多部門共同協(xié)作交互督導(dǎo)，力度更大，效果更好。多重耐藥菌感染防控效果的直接指標(biāo)和間接指標(biāo)(過程指標(biāo))[16]，均有力證明了流程再造的顯著效果。

多重耐藥菌感染預(yù)防與控制是一項(xiàng)涉及多部門的系統(tǒng)工程，只有院感科、微生物室、藥學(xué)部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、后勤保障部及臨床科室共同協(xié)作，職責(zé)明確，形成合力，才能更好地推進(jìn)各項(xiàng)防控措施落實(shí)；也只有不斷優(yōu)化合作流程，重視各部門有效參與，才能發(fā)揮學(xué)科間優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享，使醫(yī)院感染防控效率最大化，醫(yī)院感染管理運(yùn)行更流暢、更有效。

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