王建 肖國勝 王斌 林智 尤顥 胡珀元 楊謙 賴可可 蘇茂龍 溫紅梅趙之偉 王焱

我國目前急性心肌梗死的急診救治網(wǎng)絡(luò)尚不健全，胸痛中心正處于建設(shè)中［1-2］。有相當(dāng)多的患者無法在時(shí)間窗內(nèi)開通罪犯血管，導(dǎo)致大面積心肌壞死后形成瘢痕。壞死心肌處收縮力下降或喪失，左心室收縮順序改變、瘢痕區(qū)域的矛盾運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響急性心肌梗死后重塑的左心室功能［3］；在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死處的瘢痕組織向外膨出形成室壁瘤，是急性心肌梗死后的常見并發(fā)癥之一［4］。室壁瘤內(nèi)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也是導(dǎo)致急性心肌梗死患者再次發(fā)生心腦血管事件的重要因素［5］。此外，急性心肌梗死后大面積瘢痕形成的缺血性心力衰竭患者伴有惡性心律失常、心功能不全或功能性的二尖瓣反流是埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步除顫器（CRT-D）植入或經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)（MitraClip）指征。但是，國內(nèi)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的缺血性心肌病患者ICD的植入率很低［6］。梗死瘢痕區(qū)域的存在導(dǎo)致患者對(duì)心臟再同步化治療的低應(yīng)答，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)進(jìn)行左心室重建也未能降低缺血性心力衰竭患者的總死亡率［7］。

目前，通過經(jīng)導(dǎo)管途徑的左心室重建術(shù)或左心室分區(qū)術(shù)，旨在減小左心室容積，改善或消除大面積左心室瘢痕患者的室壁活動(dòng)異常，增加患者的心輸出量并降低血栓栓塞和瘢痕相關(guān)的惡性心律失常的發(fā)生率。我們前期經(jīng)導(dǎo)管途徑使用Parachute裝置進(jìn)行左心室分區(qū)術(shù)的臨床研究［8-11］，結(jié)果表明行經(jīng)皮左心室分區(qū)術(shù)的短期安全性和較高的手術(shù)成功率，術(shù)后患者的有創(chuàng)心排量、超聲心動(dòng)圖以及包括美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)在內(nèi)的心功能指標(biāo)均較術(shù)前有所改善。

2017年2月起，廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心臟團(tuán)隊(duì)使用Revivent系統(tǒng)完成10例前間壁瘢痕形成的缺血性心力衰竭患者心外膜左心室重建術(shù)。這是缺血性心力衰竭器械治療領(lǐng)域的又一次嘗試，并取得了良好的手術(shù)效果。本文分析10例手術(shù)的臨床效果并對(duì)初步的操作經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）透壁性前間壁心肌梗死后90 d以上、接受最優(yōu)化抗心力衰竭藥物治療后NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)的心力衰竭患者；（3）超聲心動(dòng)圖及延遲鎵增強(qiáng)心臟磁共振［方法學(xué)參照2010年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國放射學(xué)會(huì)（ACR）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/北美心血管成像協(xié)會(huì)（NASCI）/心血管磁共振學(xué)會(huì)（SCMR ）心臟磁共振成像專家共識(shí)［12］］顯示左心室前壁、室間隔和（或）心尖部存在透壁性心肌梗死瘢痕（圖1），LVEF ≥ 15% 和LVEF≤40% ；（4）左心室前壁瘢痕區(qū)域存在結(jié)構(gòu)異?；蛘哌\(yùn)動(dòng)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈仍需再血管化治療，瘢痕區(qū)域存在存活心肌，左心房或左心室存在血栓及其他腫物，60 d內(nèi)植入包括CRT在內(nèi)的永久起搏裝置，右心導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往右頸手術(shù)、心包切開或影響左側(cè)肋間切口的手術(shù)，血清肌酸酐＞176.8 μmol/L，存在常規(guī)心導(dǎo)管手術(shù)或抗凝禁忌證、妨礙短暫單側(cè)肺通氣的肺部疾病。本項(xiàng)研究已通過廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)過程及心功能評(píng)估

患者平臥于手術(shù)臺(tái)，喉罩通氣全麻后常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖術(shù)中監(jiān)測(cè)，通過穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入14 F鞘管和左胸側(cè)切口建立手術(shù)入路。將Jag鋼絲通過6 F Swan-Ganz導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，撤出漂浮導(dǎo)管，以8 F多功能導(dǎo)管預(yù)置抓捕器后沿鋼絲推送至主肺動(dòng)脈并釋放（圖2）；通過左胸側(cè)切口于瘢痕與正常心肌交界處，以“Y”型穿刺針穿刺左心室游離壁及室間隔至右心室，放置6 F動(dòng)脈鞘管至右心室，置入Amplatz R1 導(dǎo)管并使其開口朝向右心室流出道，推送0.018 in（1 in=2.54 cm）鋼絲至肺動(dòng)脈，以抓捕器抓捕該鋼絲建立軌道（圖3）。將Amplatz R1導(dǎo)管通過14 F鞘管推送至體外并交換3 m×0.014 in鋼絲，沿鋼絲將內(nèi)錨定送至室間隔右心室面，通過軌道將外錨定置于左心室游離壁面并擠壓瘢痕組織使之折疊封閉（圖4）。此期間反復(fù)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖觀察三尖瓣活動(dòng)。根據(jù)患者左心室瘢痕范圍大小重復(fù)以上操作逐一夾閉（圖5），心尖部的瘢痕區(qū)域可通過兩個(gè)外錨定裝置直接夾閉。復(fù)查超聲心動(dòng)圖及左心室造影評(píng)估減容效果及各瓣膜功能。術(shù)畢拔除頸靜脈鞘管并逐層關(guān)閉左胸側(cè)切口，放置引流?；颊咝g(shù)后1個(gè)月內(nèi)行心臟磁共振評(píng)估左心室容積及射血分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn) ；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基本情況

10例前間壁瘢痕形成的缺血性心力衰竭患者，9例男性，1例女性，平均年齡（55.2±13.9）歲。NYHA分級(jí)為（2.9±0.6），平均體重指數(shù)（25.7±2.9）kg/m2。10例患者經(jīng)過心臟影像學(xué)評(píng)估，顯示左心室前壁及室間隔在急性心肌梗死后出現(xiàn)大面積的心肌梗死瘢痕，瘢痕區(qū)域心肌出現(xiàn)節(jié)段性活動(dòng)異常（無活動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)），左心室容積明顯增大。所有患者均成功地接受了該手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 心臟磁共振延遲鎵增強(qiáng)顯像提示心肌梗死瘢痕

圖2 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置14 F鞘管并將抓捕器放置于肺動(dòng)脈

圖3 穿刺左心室游離壁至右心室將導(dǎo)絲送入抓捕器，建立軌道

圖4 將右心室內(nèi)錨定裝置與左心室外錨定對(duì)接

圖5 逐一夾閉相對(duì)應(yīng)的內(nèi)、外錨定裝置，游離前間壁瘢痕組織

2.2 患者心功能指標(biāo)的改善

術(shù)后1個(gè)月患者的NYHA分級(jí)由（2.9±0.6）改善至（1.5±0.5）（P＜0.01），LVEF由（27.8±8.4）%提 升 至（37.5±11.4）%（ 增 加 35.0%，P＜0.01），左心室收縮末期容積由（149.9±61.6）ml降至（109.9±58.0）ml（ 降 低 26.7%，P＜0.01），左 心室收縮末期容積指數(shù)由（84.8±36.7）ml/m2降至（63.0±34.2）ml/m2（ 降 低 25.7%，P＜0.01）；左心室舒張末期容積由（203.0±64.0）ml降至（167.9±58.2）ml（降 低 17.3%，P＜0.01），左 心室舒張末期容積指數(shù)由（114.5±37.8）ml/m2降至（96.2±35.2）ml/m2（降低 16.0%，P＜0.01）。心輸出量由（4.0±1.5）L/min增加至（4.8±1.2）L/min（增加20.0%，P=0.034），心臟指數(shù)由（2.2±0.7）L/（min . m2）增加至（2.7±0.7）L/（min . m2） （增加22.4%，P=0.023）（圖6）。10例患者術(shù)后左心室收縮末期容積指數(shù)（圖7）分別較術(shù)前減少26.7%和25.7%，其中6例患者的左心室收縮末期容積下降至70 ml/m2，5例患者的左心室收縮末容積指數(shù)下降 ＞30%。

3 討論

急性心肌梗死后由于大面積心肌組織壞死，收縮力減弱或喪失，梗死區(qū)域擴(kuò)張使心腔擴(kuò)大，根據(jù)Laplace定律，心室壁張力進(jìn)一步增高并增加心臟收縮做功，最終導(dǎo)致整個(gè)左心室功能衰竭；此外，左心室擴(kuò)大后繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓和右心功能衰竭，終致全心心力衰竭，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、不能平臥、肢體水腫、胸水和腹水，危及生命；有的還會(huì)在心腔內(nèi)形成血栓，并發(fā)腦部等重要臟器栓塞而致殘甚至致命［13］。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同時(shí)進(jìn)行外科左心室成形術(shù)，只能改善部分心肌梗死后缺血性心力衰竭患者的心功能和預(yù)后，但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍較高［14］。STICH研究的第一階段結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于缺血性心肌病患者行單純外科冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與血運(yùn)重建加左心室成形術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于患者不能從左心室成形術(shù)中獲益，因此不建議在血運(yùn)重建基礎(chǔ)上常規(guī)加行左心室成形術(shù)［6］。STICH的后續(xù)研究分析發(fā)現(xiàn)，與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相比，在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同時(shí)進(jìn)行左心室成形術(shù)，能夠?yàn)樾g(shù)后左心室收縮末期容積指數(shù)減少至70 ml/m2以下或較術(shù)前減?。?0%的患者帶來生存獲益和臨床癥狀改善［15］。

圖6 10例患者心臟磁共振評(píng)估心功能指標(biāo)

圖7 10例患者心臟磁共振測(cè)定左心室收縮末容積指數(shù)（mL/m2）

侵入性更小、保留左心室原始形態(tài)的左心室重建術(shù)是近年來缺血性心力衰竭介入治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。目前在國內(nèi)外已開展的Parachute進(jìn)行經(jīng)皮左心室分區(qū)術(shù)，根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，其安全性似乎優(yōu)于外科手術(shù)，既往臨床研究［8-9，11］也初步證實(shí)其有效性。但是，該手術(shù)局限于室壁瘤的部位及大小形態(tài)，僅部分患者可以接受這一治療。本研究中10例患者采用了Revivent系統(tǒng)，不停跳下進(jìn)行心外膜左心室重建術(shù)，治療的病變針對(duì)心肌梗死后前壁和室間隔大面積瘢痕形成（圖1）的缺血性心力衰竭患者，旨在將壞死并擴(kuò)大的心肌瘢痕隔絕出左心室，縮小左心室收縮末期和舒張末期容積，降低心臟做功并改善心力衰竭癥狀，最終改善患者的生活質(zhì)量及臨床預(yù)后。Wechsler等［16］最早報(bào)道了31例接受該手術(shù)的缺血性心肌病患者，并對(duì)前11例患者進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖的評(píng)估，與基線相比，6個(gè)月和12個(gè)月的左心室收縮末期容積指數(shù)分別降低（36.2±18.3）%（P＜0.001）和（39.6±14.8）% （P＜0.001），6個(gè)月和12個(gè)月的左心室收縮末期容積指數(shù)分別降低（28.6±18.8）%（P＜0.001）和（32.2±14.9）%（P＜0.05）。在改進(jìn)器械后，目前已可以在胸腔鏡協(xié)助下行經(jīng)導(dǎo)管心外膜左心室重建術(shù)。在心肌梗死動(dòng)物模型研究［17］中，經(jīng)導(dǎo)管心外膜左心室重建術(shù)能夠使左心室收縮末期容積由（58.8±16.6）ml減少至（25.1±7.6）ml（P＜0.01），LVEF由（32.0±7.3）% 增加至（52.0±7.5）%，左心室收縮扭轉(zhuǎn)由術(shù)前的（–0.41±0.94）增加至（3.83±2.21）（P=0.01），左心室整體收縮期縱向應(yīng)變由–5.64%增加至–10.77%（P＜0.05）。本研究10例患者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟磁共振提示LVEF較術(shù)前提升35.0%，心輸出量和心臟指數(shù)分別提升20.0%和22.4%。這提示使用Revivent系統(tǒng)行心肌梗死后心外膜左心室重建術(shù)短期內(nèi)可明顯改善大面積前間壁心肌梗死患者的左心室收縮功能，提高心輸出量。10例患者術(shù)后左心室收縮末期容積及指數(shù)（圖7）分別較術(shù)前減少26.7%和25.7%，其中6例患者的左心室收縮末期容積下降至70 ml/m2，5例患者的左心室收縮末期容積指數(shù)下降＞30%（參考STICH研究中的左心室收縮末期容積指數(shù)減少至70 ml/m2以下或較術(shù)前減小＞30%提示患者預(yù)后改善）。但值得注意的是，本研究中采用心臟磁共振測(cè)定的左心室容積，與STICH研究中心臟超聲測(cè)定的左心室容積存在方法學(xué)上的差異可能導(dǎo)致預(yù)后判斷的指數(shù)有所差異［18］。

在心力衰竭藥物治療和再血管化難以進(jìn)一步改善大面積心肌梗死的缺血性心力衰竭患者臨床癥狀和預(yù)后的情況下，尋求創(chuàng)傷更小的途徑進(jìn)行左心室重建術(shù)，減小左心室容積，降低心臟做功，降低瘢痕或心室異常運(yùn)動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，是缺血性心力衰竭領(lǐng)域值得深入研究的治療手段。本研究使用Revivent系統(tǒng)行心肌梗死后心外膜左心室重建術(shù)短期即可明顯增加LVEF、心輸出量及心臟指數(shù)，明顯減少左心室舒張末期和收縮末期容積及其容積指數(shù)，但局限于樣本量較小，其安全性和有效性還有待大樣本、長期的觀察。

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