黃月球 張凱 王軍偉

[摘要] 目的 探討癌痛規(guī)范化治療技術(shù)推廣對(duì)縣域癌痛患者治療措施及療效的影響。 方法 通過回顧專用病歷記錄資料，將2014年1月1日～2015年6月31日在浙江省天臺(tái)轄區(qū)辦理麻醉專用病歷的癌痛病例707例（處方數(shù)106）納入到規(guī)范化治療前組，將2015年7月1日～2016年12月31日在浙江省天臺(tái)轄區(qū)辦理麻醉專用病歷的癌痛病例952例（處方數(shù)857）納入到規(guī)范化治療后組。通過培訓(xùn)考核、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、患者教育、專人隨訪、持續(xù)改進(jìn)等多種形式進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療技術(shù)推廣。比較兩組患者阿片類藥物（嗎啡針劑、嗎啡片劑、鹽酸羥考酮緩釋片）使用量、兩組醫(yī)生治療癌痛的不規(guī)范情況及患者對(duì)治療的依從性。 結(jié)果 與規(guī)范化治療前組比較，規(guī)范化治療后組患者阿片類藥物的人均口服使用量明顯提高（P < 0.01）;規(guī)范化治療后組患者阿片類藥物人均針劑使用量，醫(yī)生無指征使用針劑、評(píng)分與用藥不符、首次使用阿片類藥物未滴定、劑量調(diào)整不合理、未預(yù)防不良反應(yīng)、爆發(fā)痛處理不規(guī)范者占比，患者服藥時(shí)間不規(guī)范、用藥途徑不規(guī)范、不按醫(yī)囑調(diào)整劑量占比均降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 培訓(xùn)、考核、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)能提高基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員治療的規(guī)范性，各種形式的宣教、隨訪能提高癌痛患者及其家屬對(duì)規(guī)范治療的依從性，疼痛控制率大大提升，可以在很大程度上減輕患者痛苦，提高晚期腫瘤姑息治療及居家療養(yǎng)的舒適度，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 癌痛;規(guī)范化治療;療效

[中圖分類號(hào)] R441.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（c）-0048-04

[Abstract] Objective To explore the effect of standardized treatment technology popularization on treatment measures and efficacy in cancer pain patients in county. Methods By reviewing exclusive medical records， seven hundred and seven cancer pain cases （106 recipes） with special anesthesia records in Zhejiang Province Tiantai District from January 1， 2014 to June 31， 2015 were divided into the pre-standardized treatment group， nine hundred and fifty-two cancer pain cases （857 recipes） with special anesthesia records from July 1， 2015 to December 31， 2016 in Zhejiang Province Tiantai District were divided into the post-standardized treatment group. The methods of standardized cancer pain treatment popularization included training-examination， field guidance， education for patients， close follow-up， and continuous improvement. The opioid drugs （Morphine Injection， Morphine Tablets， Oxycodone Hydrochloride Sustained-release Tablets） usage， nonstandard condition of doctors′ treatment for cancer pain and compliance of patients to treatment between the two groups were compared. Results Compared with the pre-standardized treatment group， the per capita oral dose of opioid drugs in the post-standardized treatment group was increased （P < 0.01）; the per capita injection dose of opioid drugs， the proportion of doctors using the injection without indication， the medication inconsistent with the score， using opioid drugs for the first time without titration， unreasonable dose adjustment， no prevention for the adverse reaction， nonstandard treatment of explosive pain， and the proportion of patients not taking the medicine in a standard time， not taking the medicine in a standard way， and not adjusting the dose according to the doctor's advice were decreased， the differences were highly statiscally significant （P < 0.01）. Conclusion Training， examination， filed guidance can improve the standardization of medical staff treatment in basic-level hospitals. Various forms of education and close follow-up can improve the compliance of patients and their families to standardized treatment. As a result， the pain control rate has been greatly improved and the sufferings of patients have been alleviated to a great extent. The comfort level of advanced tumor palliative care and home care， and the life quality of patients are also improved.

[Key words] Cancer pain; Standardized treatment; Efficacy

隨著癌痛示范病房、示范醫(yī)院評(píng)審的不斷推進(jìn)，晚期腫瘤患者的疼痛在很大程度上得到了緩解和控制，但是基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、農(nóng)村腫瘤患者及其家屬對(duì)止痛治療的認(rèn)識(shí)尚不充分，部分農(nóng)村、偏遠(yuǎn)山區(qū)的癌痛患者的疼痛因多種原因仍得不到有效的控制。本研究就農(nóng)村癌痛患者的治療現(xiàn)狀、基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)規(guī)范化治療的認(rèn)識(shí)進(jìn)行調(diào)查，對(duì)癌痛的規(guī)范化治療技術(shù)進(jìn)行推廣，探討癌痛規(guī)范化治療技術(shù)推廣對(duì)縣域癌痛患者治療措施及療效的影響，以期提高所有縣域內(nèi)晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日～2016年12月31日浙江省天臺(tái)縣人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）所有辦理麻醉專用病歷的門診癌痛患者，按時(shí)間分成兩組。癌痛規(guī)范化治療前組為2014年1月1日～2015年6月31日在天臺(tái)轄區(qū)使用麻醉專用病歷的癌痛病例707例（處方數(shù)106），此階段為我院開始創(chuàng)建癌痛示范病房，癌痛規(guī)范化治療剛剛起步。癌痛規(guī)范化治療后組為2015年7月1日～2016年12月31日使用麻醉專用病歷的癌痛病例952例（處方數(shù)857），此階段為癌痛規(guī)范化治療面向全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行推廣。

1.2 方法

規(guī)范化管理包括癌痛患者的疼痛篩查、疼痛評(píng)估、滴定治療、維持治療、輔助療法、患者教育、專人隨訪、持續(xù)改進(jìn)等，通過理論培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、定期考核、檢查反饋等多種形式進(jìn)行技術(shù)推廣。通過形式多樣的健康宣教、發(fā)放癌痛知識(shí)口袋書、建立微信咨詢平臺(tái)、每周電話隨訪、對(duì)疼痛控制差的進(jìn)行家庭隨訪等形式進(jìn)行患者教育和用藥指導(dǎo)。組建由醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、行政組成的專家團(tuán)隊(duì)，定期檢查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診及住院病歷，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查住院癌痛患者，電話抽查門診癌痛患者，判斷治療的有效性、醫(yī)生處置的規(guī)范性及患者的依從性等。由醫(yī)療和藥劑組研究人員通過專用處方、專用病歷記錄資料統(tǒng)計(jì)規(guī)范化治療前后兩組癌痛患者的阿片類藥物使用量及醫(yī)生治療癌痛的規(guī)范性，由護(hù)理組隨訪人員統(tǒng)計(jì)患者的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 阿片類藥物消耗量 ?通過藥劑科的出入庫記錄統(tǒng)計(jì)兩組的阿片類藥物消耗量，包括嗎啡針、嗎啡片、鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑，其中鹽酸羥考酮緩釋片按照與嗎啡比1∶2進(jìn)行轉(zhuǎn)換，折算成嗎啡片（mg）。

1.3.2 接診醫(yī)生不規(guī)范治療情況 ?不規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分與用藥不符、劑量調(diào)整不準(zhǔn)確、爆發(fā)痛處置不規(guī)范、無指征使用針劑、首次使用阿片類藥物未關(guān)注不良反應(yīng)的預(yù)防、芬太尼透皮貼與嗎啡緩釋片合用、首次未滴定或使用劑量過大（超過15 mg嗎啡）。

1.3.3 患者依從性 ?根據(jù)隨訪記錄及每次病歷記錄確定患者依從性。依從性差的標(biāo)準(zhǔn)：不按時(shí)給藥、未遵醫(yī)囑劑量給藥、可以口服給藥但經(jīng)過反復(fù)宣教仍要求使用針劑、貼劑使用不規(guī)范（隨意增減、貼的部位不正確）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阿片類藥物消耗量比較

規(guī)范化治療后組的阿片類藥物人均針劑使用量低于規(guī)范化治療前組，人均口服使用量高于規(guī)范化治療前組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組醫(yī)生不規(guī)范治療情況比較

規(guī)范化治療后組醫(yī)生無指征使用針劑、評(píng)分與用藥不符、首次使用阿片類藥物未滴定、劑量調(diào)整不合理、未預(yù)防不良反應(yīng)、爆發(fā)痛處理不規(guī)范者占比均明顯低于規(guī)范化治療前組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者依從性比較

規(guī)范化治療后組患者服藥時(shí)間不規(guī)范、用藥途徑不規(guī)范、不按醫(yī)囑調(diào)整劑量占比均低于規(guī)范化治療前組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正飽受疼痛的煎熬。全世界每年新發(fā)癌癥患者1270萬，癌痛人數(shù)達(dá)到600萬，發(fā)生率為50%。因癌癥而死亡的人數(shù)超過700萬人，占全部死亡人數(shù)的12%[1]，因此癌痛是21世紀(jì)公共健康的大敵。歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究（EPIC）顯示：癌癥患者中至少有73%存在癌痛，其中94%存在中重度疼痛，31%的癌癥患者因疼痛來院就診，癌痛已經(jīng)成為影響腫瘤患者生活質(zhì)量的主要因素[2]。在中國，每年有新發(fā)癌癥患者210萬，其中癌痛患者100多萬，1997年原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)的癌痛調(diào)查研究表明癌痛的發(fā)生率為61.6%[3]。

癌痛控制在不同國家和地區(qū)存在很大差異[4]，在嗎啡消耗總量上，高收入國家（如奧地利等）占90%，低-中等收入國家占10%;在接受嗎啡治療的人群中，高收入國家者占84%，低-中等收入國家者僅為16%。中國與其他國家的人口占比為79.7%，但嗎啡的總消耗量?jī)H占7.8%[5]。目前多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段，有研究者對(duì)我國東北地區(qū)6所三級(jí)綜合醫(yī)院215名護(hù)士[6]、云南省3331名醫(yī)生[7]進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛的藥物治療認(rèn)知不足。智曉旭等[8]選擇某三甲醫(yī)院鎮(zhèn)痛門診治療的居家癌痛患者158例，采用自制癌痛信息調(diào)查表以電話隨訪的方式進(jìn)行6個(gè)月的跟蹤隨訪，結(jié)果表明疼痛控制基本滿意的僅20例（12.66%）。有證據(jù)表明，有效的癌痛治療，不僅能提高癌癥患者的生活質(zhì)量，還能延長(zhǎng)癌癥患者2～6個(gè)月的生存時(shí)間。在美國，已經(jīng)有2/3以上的醫(yī)院（大中型醫(yī)院85%以上）建立了姑息治療團(tuán)隊(duì)[9]，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)姑息治療服務(wù)能力的行動(dòng)與對(duì)策也已提上日程[10-11]。英國的姑息治療在社區(qū)中廣泛存在，其從業(yè)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士都具有較高的疼痛處理知識(shí)水平，貫穿整個(gè)職業(yè)生涯的培訓(xùn)與繼續(xù)教育使得他們?cè)诠孟⒅委熤械眯膽?yīng)手[12-14]。

2014年之前，縣域內(nèi)幾乎所有醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛的規(guī)范化治療缺少認(rèn)識(shí)，而且患者對(duì)阿片類藥物的副作用也心存芥蒂。因此，癌癥患者常常伴有中重度疼痛、嚴(yán)重的焦慮抑郁和睡眠障礙等問題[15]。特別是在農(nóng)村，多數(shù)晚期癌痛患者居家治療，爆發(fā)痛更是無法得到有效控制，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[16]。從本研究結(jié)果來看，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院阿片類藥物品規(guī)不齊、用藥量太少且各院區(qū)不平衡。在癌痛規(guī)范化治療推廣之后，嗎啡的消耗量及使用人數(shù)明顯增加。通過培訓(xùn)、考核、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、微信平臺(tái)咨詢、電話咨詢、疑難病歷討論、病歷分享、癌痛知識(shí)競(jìng)賽等方式進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療推廣，在很大程度上提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛規(guī)范化治療的認(rèn)識(shí)以及對(duì)規(guī)范化治療技術(shù)的掌握，降低了醫(yī)生不規(guī)范治療癌痛的比例。對(duì)癌痛患者及其家屬通過形式多樣的健康宣教、用藥指導(dǎo)[17]、微信平臺(tái)咨詢、電話咨詢、電話和家庭隨訪等能幫助患者及其家屬掌握疼痛評(píng)分、劑量調(diào)整方法、綜合輔助治療方法[18]，提高癌痛規(guī)范化治療的依從性和滿意度[19]，最終達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

本研究結(jié)果顯示，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)，通過公共衛(wèi)生服務(wù)向社區(qū)服務(wù)站、村衛(wèi)生室延伸，政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)力量和患者家庭等多方參與，所有的癌痛患者可隨時(shí)就近獲取止痛藥物，大大提高生活質(zhì)量，真正踐行人本位醫(yī)療[20]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Christo PJ，Mazloomdoost D. Cancer pain and analgesia [J]. Ann N Y Acad Sci，2008，1138：278-298.

[2] ?Bhatnagar S. Individualized interventional pain management technique in early stage of cancer pain：a desitable protocol for improving quality of life [J]. Indian J Pakkiat Care，2011，17（2）：91-95.

[3] ?羅愛倫，黃宇光.癌痛的規(guī)范化治療勢(shì)在必行[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（22）：1929-1930.

[4] ?Ciuc？觍 A，B？觍ban A. Psychological factors and psychosocial interventions for cancer related pain [J]. Rom J Intern Med，2017，55（2）：63-68.

[5] ?王薇，曹邦偉，寧曉紅，等.北京市癌痛控制20進(jìn)步與挑戰(zhàn)——北京市多中心癌痛狀況調(diào)查（FENPAI4090）[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（1）：5-12，17.

[6] ?胡建萍，高茜.東北地區(qū)護(hù)理人員嗎啡認(rèn)知狀況的調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（23）：80-82.

[7] ?王羽豐，趙金奇，張燦珍，等.云南省3331位醫(yī)師對(duì)癌痛控制認(rèn)識(shí)和處理的調(diào)查[J].腫瘤學(xué)雜志，2010，16（4）：318-319.

[8] ?智曉旭，王守慧，鮑婷婷，等.居家癌痛患者鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（17）：9-12.

[9] ?Morrison RS. Models of palliative care delivery in the United States [J]. Curr Opin Support Palliat Care，2013，7（2）：201-206.

[10] ?Ceronsky L，Shearer J，Weng K，et al. Minnesota rural palliative care Initiative：building palliative care capacity in rural Minnesota [J]. J Palliat Med，2013，16（3）：310-313.

[11] ?Lynch S. Hospice and palliative care access issues in rural areas [J]. Am J Hosp Palliat Care，2013，30（2）：172-177.

[12] ?Momen N，Hadfield P，Harrison K，et al. Managing pain in advanced cancer：a survey of United kingdomgeneralpractitioners and community nurses [J]. J Pain Symptom Manage，2013，46（3）：345-354.

[13] ?Pergolizzi JV，Gharibo C，Ho KY. Treatment Considerations for Cancer Pain：A Global Perspective [J]. Pain Pract，2015，15（8）：778-792.

[14] ?Lemay K，Wilson KG，Buenger U，et al. Fear of Pain in Patients With Advanced Cancer or in Patients With Chronic Noncancer Pain [J]. Clin J Pain，2011，27（2）：116-124.

[15] ?金其林，王穎麗，陳風(fēng)華，等.晚期腫瘤患者居家“寧養(yǎng)”服務(wù)的實(shí)踐與思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（28）：3195-3197.

[16] ?王京娥，蘭海燕，鄧建華，等.社區(qū)癌痛患者規(guī)范化綜合治療應(yīng)用性研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，52（12）：38-41.

[17] ?黃曉燕.臨床藥師參與癌痛治療工作模式的探討及作用[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（13）：297-298.

[18] ?賀春英.癌痛患者規(guī)范化治療的護(hù)理措施[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（5）：235-236.

[19] ?陳汝桂，張俏雯，陳美芬.護(hù)理干預(yù)對(duì)規(guī)范化癌痛治療患者依從性的分析[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2016，35（14）：1951-1954.

[20] ?朱海燕，余志紅，周珍英，等.癌痛患者在規(guī)范化治療后的效果觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（3）：497-498.

（收稿日期：2018-03-05 ?本文編輯：羅喬荔）