陳翔 劉春 于大江

摘 ? 要：本文主要介紹了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》項目的來源與立項背景、研究內(nèi)涵、國內(nèi)相關研究現(xiàn)狀、項目編制的關鍵節(jié)點及進展、項目主要內(nèi)容，其研究成果將推動基層中醫(yī)館的信息化進程。

關鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機構;中醫(yī)診療區(qū);中醫(yī)館;電子病歷;基本數(shù)據(jù)集

中圖分類號：R197 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.002

文章編號：1006-1959（2018）24-0007-03

Abstract：This paper mainly introduces the source and background of the item "basic data set of Electronic Medical record Information of TCM diagnosis and treatment area （TCM pavilion） of Primary Medical institutions"， the status quo of relevant research in China， and the general principles of the research. In the course of the research， the key problems and the treatment， the research progress and the research results will promote the informatization process of the grass-roots TCM pavilion.

Key words：Medical and health institutions;Chinese medicine clinics;TCM pavilion;Electronic medical records;Basic data sets

基本數(shù)據(jù)集即從特定應用領域的基本信息中抽取出核心數(shù)據(jù)元所組成的最小數(shù)據(jù)集，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺電子病歷（以下簡稱基層中醫(yī)館電子病歷）信息基本數(shù)據(jù)集的特定應用領域即為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺電子病歷。其中作為組成數(shù)據(jù)集基本單位的數(shù)據(jù)元定義為可通過定義、標識、識別、表示及允許值等屬性來進行描述的數(shù)據(jù)基本單元。其研究內(nèi)涵則應以基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集為藍本，突出基層中醫(yī)館電子病歷日常臨床應用中的信息需求，涵蓋了基層中醫(yī)館電子病歷日常臨床應用業(yè)務領域所涉及到的基礎性數(shù)據(jù)與指標以及突出中醫(yī)藥特色的數(shù)據(jù)與指標，通過利用科學有效的方法從這些數(shù)據(jù)與指標中提取出核心數(shù)據(jù)元，最后經(jīng)過對數(shù)據(jù)元的規(guī)范化描述從而形成最小數(shù)據(jù)集。依據(jù)于《國家中醫(yī)藥管理局關于進一步做好2015年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務補助資金項目實施和預算執(zhí)行的通知》（國中醫(yī)藥規(guī)財發(fā)〔2015〕21號）、《國家中醫(yī)藥管理局關于下達2015年中醫(yī)藥信息標準研究與制定項目的通知》（國中醫(yī)藥規(guī)財函〔2016〕1號）這兩項文件，本項目得以立項。

1 國內(nèi)相關研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)數(shù)據(jù)集以及數(shù)據(jù)元標準的研究涉及比較多，如：金水高[1]等對基本數(shù)據(jù)集標準的新進展進行了分析：在總體組協(xié)調(diào)下，中國公共衛(wèi)生信息分類與基本數(shù)據(jù)標準研究項目組建了一個以國家疾病預防控制中心各個二級單位為主體、“橫連各部門，縱到各地區(qū)”的研究團隊;經(jīng)過兩年的研究，建立了48個基本數(shù)據(jù)集，提取了1283個數(shù)據(jù)元，并按照國家標準進行規(guī)范化的描述;方欣[2]等指出：在軟件工程的開發(fā)過程中，由于各開發(fā)者使用的語言、采用的數(shù)據(jù)結(jié)構、對數(shù)據(jù)的定義各自不同，使得目前信息系統(tǒng)的互用性很低，信息不能共享、不能整合和再開發(fā)出更有用的信息，加之開發(fā)成本非常昂貴，這就從信息的利用率低、信息開發(fā)投資大兩個方面造成極大的資源浪費，為了解決這個問題，包括我們國家在內(nèi)的許多國家都在致力于數(shù)據(jù)的標準化研究，并就公共衛(wèi)生領域的數(shù)據(jù)元素（簡稱數(shù)據(jù)元）的標準化進行綜述;劉濤[3]在衛(wèi)生部醫(yī)院基本數(shù)據(jù)集標準（basic data set standard of Chinese Hospital Information，BDSS）的基礎上，按照其劃分的12個標準子域，對中醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)元進行了研究，使之能夠滿足全國中醫(yī)醫(yī)院信息化建設的需要，進而形成中醫(yī)醫(yī)院信息基本數(shù)據(jù)集標準（BDSS-T）;馬雷[4]以衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)則為指導，通過了解我國新農(nóng)合業(yè)務活動內(nèi)容及流程現(xiàn)狀，分析新農(nóng)合業(yè)務和信息需求，探討我國新農(nóng)合數(shù)據(jù)標準建立的理論與方法，最終形成新農(nóng)合基本數(shù)據(jù)集標準;王存庫[5]通過分析全國現(xiàn)階段已普遍開展的孕產(chǎn)期保健與高危管理服務現(xiàn)狀，研究制定健康檔案中孕產(chǎn)期保健與高危管理的信息標準，包括《健康檔案孕產(chǎn)期保健與高危管理記錄表單》及其《數(shù)據(jù)集標準》，以達到規(guī)范機構業(yè)務開展、滿足信息共享與利用、提高孕產(chǎn)婦保健服務能力的目的;王存庫[6]對《居民健康卡數(shù)據(jù)集》標準的定位、內(nèi)容與特點、應用與展望等進行了較為全面的解讀，并從數(shù)據(jù)元目錄、數(shù)據(jù)元值域代碼表、數(shù)據(jù)存儲編碼規(guī)則及補齊規(guī)則這3個方面進行了嚴謹?shù)拿枋觥?/p>

國內(nèi)基于電子病歷基本數(shù)據(jù)集的研究，主要有2014年5月30日國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》標準[7]，該標準自2014年10月1日起試行，標準共分為17項，各項依次為：病歷概要、門（急）診病歷、門（急）診處方、檢查檢驗記錄、一般治療處置記錄、助產(chǎn)記錄、護理操作記錄、護理評估與計劃、知情告知信息、住院病案首頁、中醫(yī)住院病案首頁、入院記錄、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)診（院）記錄、醫(yī)療機構信息[8，9]。

2 研究的總體原則

通過對中醫(yī)館日常業(yè)務流程的分析，結(jié)合本院在用的臨床科研共享的電子病歷信息系統(tǒng)構建中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集。本院建設的基于結(jié)構化電子病歷的臨床科研共享信息系統(tǒng)，注重中醫(yī)電子病歷內(nèi)容的特殊性、結(jié)構的特殊性、規(guī)范的特殊性和處方的特殊性，滿足中醫(yī)臨床信息全面、準確采集、滿足中醫(yī)四診信息中定性描述進行量化記錄的要求，為中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集標準的研究提供了信息系統(tǒng)支撐。

分析本院在用電子病歷信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構和數(shù)據(jù)存儲內(nèi)容等信息，提取有關中醫(yī)特色的數(shù)據(jù)項，歸納整理為中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元，如中醫(yī)的望、聞、問、切的四診信息、中醫(yī)治法、中醫(yī)治則、中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)疾病和中醫(yī)診斷等信息。為了保證中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集的全面性和完整性，對電子病歷基本數(shù)據(jù)集的關于門（急）診日常業(yè)務應用方面進行查漏、修正和補充，在此基礎上增加具有中醫(yī)特色的數(shù)據(jù)元，或者對原有的數(shù)據(jù)元專用屬性進行查漏和修正，使其符合中醫(yī)館間電子病歷進行醫(yī)療信息共享以及中醫(yī)館與中醫(yī)醫(yī)療機構間互聯(lián)互通和協(xié)同服務的要求。中醫(yī)館電子病歷基本數(shù)據(jù)集在內(nèi)容上主要分為病歷概要子集、門（急）診病歷子集、門（急）診處方子集、檢查檢驗記錄子集和一般治療處置記錄子集5個部分。

3 研究過程中重點問題及處理

3.1重點問題 ?本項目研究為保持與國家衛(wèi)計委信息標準的一致性，在《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》編制過程中遵循了《WS 445-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集》的門（急）診日常業(yè)務應用方面的內(nèi)容，且在其基礎上添加了部分中醫(yī)藥特色方面的數(shù)據(jù)元。

所征求專家意見中多次提到本項目中部分數(shù)據(jù)元“數(shù)據(jù)元標識符”與《WS 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》中的“數(shù)據(jù)元標識符”相同，但數(shù)據(jù)元名稱及定義不完全一致的問題，而且在與《中醫(yī)館健康信息平臺信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》項目中的數(shù)據(jù)元協(xié)調(diào)統(tǒng)一時也存在這一問題，部分實例列舉如下：①本項目中的數(shù)據(jù)元名稱為“電子申請單編號”，而《WS 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》中數(shù)據(jù)元名稱為“記錄表單編號”，但二者具有相同的數(shù)據(jù)元標識符“DE01.00.008.00”;②本項目中的“患者姓名”“檢查技師簽名”“檢查醫(yī)師簽名”“檢驗技師簽名”“檢驗醫(yī)師簽名”“建檔者姓名”“聯(lián)系人姓名”“醫(yī)師簽名”“醫(yī)囑開立者簽名”“醫(yī)囑執(zhí)行者簽名”“醫(yī)囑審核者簽名”等涉及到“姓名”或“簽名”的數(shù)據(jù)元名稱所對應的數(shù)據(jù)元標識符都采用“DE02.01.039.00”（采標于《WS 445-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集》），而《中醫(yī)館健康信息平臺信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》中“DE02.01.039.00”只對應名稱為"姓名"（采標于《WS 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》）的數(shù)據(jù)元，這樣就導致了二者的數(shù)據(jù)元無法統(tǒng)一的問題。

3.2重點問題處理 ?針對上述問題，經(jīng)過征求相關專家意見且與《中醫(yī)館健康信息平臺信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》項目組承擔單位共同探討得出的處理措施為：對于《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》與《中醫(yī)館健康信息平臺信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》中數(shù)據(jù)元不能完全統(tǒng)一的情況，仍然延用《WS 445-2014 電子病歷基本數(shù)據(jù)集》與《WS 363-2011 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》二者中數(shù)據(jù)元協(xié)調(diào)統(tǒng)一的處理方案，即《中醫(yī)館健康信息平臺信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》中出現(xiàn)的數(shù)據(jù)元是對中醫(yī)館健康信息平臺中涉及數(shù)據(jù)元的宏觀描述，通過“數(shù)據(jù)元標識符”唯一定位到，如“數(shù)據(jù)元名稱”為“姓名”的數(shù)據(jù)元，通過“數(shù)據(jù)元標識符”為“DE02.01.039.00”唯一定位到，而《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》中的數(shù)據(jù)元是對該數(shù)據(jù)集中具體應用場景中涉及到數(shù)據(jù)元的微觀描述，可通過“數(shù)據(jù)元標識符”與“內(nèi)部標識符”唯一定位到，如“數(shù)據(jù)元名稱”為“患者姓名”的數(shù)據(jù)元，其“內(nèi)部標識符”為“HDSD00.50.006”，“數(shù)據(jù)元標識符”為“DE02.01.039.00”，通過“HDSD00.50.006”與“DE02.01.039.00”可以唯一定位到，“數(shù)據(jù)元名稱”為“檢查技師簽名”的數(shù)據(jù)元，可通過“HDSD00.50.252”與“DE02.01.039.00”可以唯一定位到。至此既保證了《中醫(yī)館健康信息平臺信息數(shù)據(jù)元目錄及值域代碼》中數(shù)據(jù)元的唯一性，又兼顧了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》中數(shù)據(jù)元的多樣性。

4 項目進展

《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集》經(jīng)過一系列的征求相關專家意見和評審專家意見，目前的文本內(nèi)容共分為病歷概要子集、門（急）診病歷子集、門（急）診處方子集、檢查檢驗記錄子集與一般治療處置記錄子集5大組成部分，共涉及數(shù)據(jù)元227項，其中基礎數(shù)據(jù)元176項，中醫(yī)特色數(shù)據(jù)元51項。經(jīng)過最近一次的專家評審，本項目被評審為第一批推薦送審信息標準項目，項目相關文本已按評審專家所提意見進行了修改完善并提交給相關單位。

5 總結(jié)

本研究應國家政策號召，主要是對基層中醫(yī)館電子病歷信息基本數(shù)據(jù)集的標準進行研究，它將為基層中醫(yī)館的電子病歷提供一個結(jié)構統(tǒng)一、完整規(guī)范的標準數(shù)據(jù)集。該數(shù)據(jù)集可以在一定程度上縮短基層中醫(yī)館醫(yī)生在書寫電子病歷時所花費的時間，降低醫(yī)生的勞動強度，提高病歷的數(shù)據(jù)質(zhì)量;而且該數(shù)據(jù)集將被用來作為基層中醫(yī)館、中醫(yī)藥行政管理部門與第三方機構之間進行電子病歷信息交換的基礎，保障基層中醫(yī)電子病歷的規(guī)范化、標準化，實現(xiàn)了基層中醫(yī)醫(yī)療資源的互聯(lián)互通、信息共享;除此之外該數(shù)據(jù)集也可提供給電子病歷系統(tǒng)開發(fā)者在數(shù)據(jù)結(jié)構與數(shù)據(jù)庫設計時參考之用。

參考文獻：

[1]金水高，劉麗華，郭赟，等.公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本數(shù)據(jù)集的研究[J].中華預防醫(yī)學雜志，2007，41（5）：353-356.

[2]方欣，劉麗華，金水高.公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)元標準化研究進展[J].河南預防醫(yī)學雜志，2006，17（3）：183-186.

[3]劉濤.中醫(yī)醫(yī)院信息基本數(shù)據(jù)集標準研究[D].湖北中醫(yī)藥大學，2012.

[4]馬雷.新型農(nóng)合合作醫(yī)療基本基本數(shù)據(jù)集標準研究[D].華中科技大學，2012.

[5]王存庫.健康檔案中孕產(chǎn)期保健與高危管理數(shù)據(jù)集標準研究[D].華中科技大學，2012.

[6]王存庫，郝惠英，胡文生，等.居民健康卡數(shù)據(jù)集標準研究[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2014（3）：2015-218.

[7]沈玖玖，吳成，趙一璠.醫(yī)療檔案信息資源建設與共享研究[J].浙江檔案，2016（5）：16-19.

[8]趙一璠.江西省電子病歷信息資源整合與共享研究[D].南昌大學，2015.

[9]李朋，蹇奕蘋，余中心，等.基層醫(yī)療機構電子病歷數(shù)據(jù)標準符合性測評研究[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2016，13（1）：61-65.

收稿日期：2018-6-20;修回日期：2018-6-30

編輯/成森