高軍寧 羅剛 劉幸福

【摘要】?目的?分析剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈給藥、皮埋給藥和硬膜外給藥三種途徑的鎮(zhèn)痛效果及對術(shù)后消化道功能的影響，為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥途徑的選擇提供參考。方法?收集剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦180例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分別納入靜脈組、皮埋組和硬膜外組，各60例。靜脈組術(shù)后采用靜脈給藥鎮(zhèn)痛，皮埋組術(shù)后采用皮下給藥鎮(zhèn)痛，硬膜外組術(shù)后采用硬膜外給藥鎮(zhèn)痛，比較三組術(shù)后12 h、24 h、48 h時的疼痛程度和排氣排便時間等級以及麻醉前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時的血清胃動素及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平變化。結(jié)果?硬膜外組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時VAS評分均明顯低于皮埋組和靜脈組（P<0.01）。硬膜外組產(chǎn)婦術(shù)后排氣排便時間分級達Ⅰ級、Ⅱ級的比例明顯高于皮埋組和靜脈組（P<0.01）。硬膜外組腹脹、惡心發(fā)生率明顯低于皮埋組、靜脈組（P<0.01）。在術(shù)后12 h、24 h、48 h時，硬膜外組產(chǎn)婦血清胃動素水平明顯高于靜脈組和皮埋組（P<0.01），TNF-α水平明顯低于靜脈組和皮埋組（P<0.01）。結(jié)論?硬膜外給藥鎮(zhèn)痛除了在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果上優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛和皮埋鎮(zhèn)痛外，還能更有效抑制產(chǎn)婦機體炎癥反應(yīng)，增加胃動素分泌，促進其術(shù)后消化道功能恢復。

【關(guān)鍵詞】?術(shù)后鎮(zhèn)痛;剖宮產(chǎn);硬膜外給藥;消化道功能;鎮(zhèn)痛泵

中圖分類號：R683 ?文獻標識碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.015

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因術(shù)中操作刺激及麻醉作用等因素會致其術(shù)后消化道功能障礙而引起飲食不振、腹脹、腸麻痹等消化道癥狀，從而影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復。因此，在進行術(shù)后鎮(zhèn)痛時，需要考慮鎮(zhèn)痛給藥途徑對消化道功能的影響，以促進其術(shù)后恢復。目前，臨床上較常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵給藥途徑包括靜脈給藥、皮下給藥和硬膜外給藥[1]。給藥途徑不同是否會影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后消化道功能，目前相關(guān)報道較少。鑒于此，本研究對180例行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦采用上述三種給藥途徑進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察產(chǎn)婦術(shù)后疼痛及消化道功能的變化情況，為臨床產(chǎn)科醫(yī)生選擇合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥途徑提供臨床依據(jù)。

1?對象與方法

1.1?研究對象

收集2015年10月至2018年2月在我院產(chǎn)科擬行剖宮產(chǎn)分娩的180例產(chǎn)婦，年齡22～35歲，平均（26.7±2.9）歲;BMI為25～35 kg/m2，平均（29.4±3.0）kg/m2;孕36～39周，平均（38.1±1.6）周。產(chǎn)婦選擇標準：年齡35歲以下;單胎妊娠;ASA Ⅰ～Ⅱ級;凝血功能及心、肺、肝、腎功能檢查正常;消化道功能正常;對本研究所用藥物無過敏史;圍手術(shù)期未使用影響消化道功能的藥物;無腹部手術(shù)史。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分別納入靜脈組、皮埋組和硬膜外組，各60例。三組產(chǎn)婦一般情況對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2?方法

產(chǎn)婦于術(shù)前禁飲4 h、禁食12 h，術(shù)前未用藥，入室后建立靜脈通道，接通心電監(jiān)護儀，取側(cè)臥位，于L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，置管成功后，注入3 mL 2%利多卡因試驗量，明確硬膜外導管未入血管及蛛網(wǎng)膜下腔后，注入0.5%羅哌卡因、1%利多卡因混合液10 mL，麻醉成功后開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后行術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥：靜脈組產(chǎn)婦給予5 μg 舒芬太尼靜脈滴注，靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥，劑量為3.0 μg/kg溶入100 mL生理鹽水。皮埋組產(chǎn)婦給予5 μg 舒芬太尼皮下注射，并于上臂內(nèi)側(cè)近腋窩處皮下埋套管針，連接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥，劑量為3.0 μg/kg溶入100 mL生理鹽水。硬膜外組產(chǎn)婦給予0.5%羅哌卡因、1%利多卡因混合液4 mL硬膜外推注，置入導管連接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥，藥物劑量為50 μg舒芬太尼+0.15%羅哌卡因溶入生理鹽水100 mL。鎮(zhèn)痛泵輸注速率為2 mL/h，單次追加每次2 mL。鎮(zhèn)痛效果不佳者自行按壓給藥使鎮(zhèn)痛效果滿意。

1.3?觀察指標

（1）記錄產(chǎn)婦術(shù)后12 h、24 h、48 h時的疼痛評分（VAS評分法）。（2）比較三組產(chǎn)婦術(shù)后排氣排便時間分級、術(shù)后3 d內(nèi)消化道癥狀（腹脹、惡心、嘔吐）發(fā)生情況。排氣排便時間分級評定[2]：排氣排便時間≤48 h為Ⅰ級;時間在49～72 h之間為Ⅱ級;時間在73～96 h之間為Ⅲ級;時間在97～120 h之間為Ⅳ級。（3）對比三組產(chǎn)婦麻醉前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時的血清胃動素及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平變化情況。在麻醉前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h時采集產(chǎn)婦肘部靜脈血5 mL，離心10～15 min獲得血清，胃動素、TNF-α水平采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定。

1.4?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，多組間比較用協(xié)方差分析，兩兩比較用SNK-t比較，分類數(shù)據(jù)用率表示，采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)果

2.1?三組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點的VAS評分變化情況

三組產(chǎn)婦在術(shù)后48 h時VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;皮埋組、硬膜外組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時VAS評分均明顯低于靜脈組（P<0.05或0.01）;硬膜外組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時VAS評分均明顯低于皮埋組（P<0.01）。見表2。

2.2?三組產(chǎn)婦術(shù)后排氣排便時間分級比較

皮埋組、硬膜外組產(chǎn)婦術(shù)后排氣排便時間分級達Ⅰ級、Ⅱ級的比例明顯高于靜脈組，硬膜外組產(chǎn)婦術(shù)后排氣排便時間分級達Ⅰ級、Ⅱ級的比例明顯高于皮埋組（P<0.01）。見表3。

2.3?三組術(shù)后3 d內(nèi)消化道癥狀（腹脹、惡心、嘔吐）發(fā)生情況

皮埋組、靜脈組腹脹、惡心發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），硬膜外組腹脹、惡心發(fā)生率明顯低于皮埋組、靜脈組（P<0.01）。三組嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4?三組產(chǎn)婦不同時間點血清胃動素水平變化情況

麻醉前，硬膜外組產(chǎn)婦血清胃動素與靜脈組、皮埋組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但在術(shù)后12 h、24 h、48 h時均明顯高于靜脈組和皮埋組（P<0.01）。見表5。

2.5?三組產(chǎn)婦不同時間點血清TNF-α水平變化情況

麻醉前，硬膜外組產(chǎn)婦血清TNF-α與靜脈組、皮埋組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但在術(shù)后12 h、24 h、48 h時均明顯低于靜脈組和皮埋組（P<0.01）。見表6。

3?討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)由于手術(shù)操作和麻醉作用、炎癥反應(yīng)等因素會影響產(chǎn)婦的消化道功能，嚴重者會出現(xiàn)一些消化道相關(guān)并發(fā)癥[3]。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式應(yīng)能獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的同時，減少藥物的副作用，促進產(chǎn)婦術(shù)后消化道功能恢復正常，增強其術(shù)后食欲，減輕腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，利于盡早進食，補充營養(yǎng)，促進術(shù)后康復。目前，鎮(zhèn)痛泵主要有靜脈、皮埋、硬膜外三種給藥途徑，三種給藥途徑對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后消化道功能的影響如何目前鮮有報道，故有必要對鎮(zhèn)痛泵三種給藥途徑的鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)婦術(shù)后消化道功能的影響進行對比分析，以尋找一種更合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥途徑。

本研究結(jié)果顯示，皮埋組、硬膜外組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h時VAS評分均較靜脈組降低，而硬膜外組降低更明顯，表明術(shù)后硬膜外給藥鎮(zhèn)痛能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果;進一步對比三組消化道功能指標，發(fā)現(xiàn)硬膜外組產(chǎn)婦術(shù)后排氣排便時間分級達Ⅰ級、Ⅱ級的比例明顯高于皮埋組和靜脈組，且產(chǎn)婦術(shù)后腹脹、惡心發(fā)生率較皮埋組和靜脈組低，產(chǎn)婦術(shù)后12 h、24 h、48 h時血清胃動素水平恢復程度明顯大于皮埋組和靜脈組，說明硬膜外術(shù)后給藥鎮(zhèn)痛可使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后消化道功能較快恢復，其原因可能為：①麻醉藥物舒芬太尼是一種高選擇性強效阿片類藥物，其具有抑制胃腸蠕動，促進腸道擴張，引起括約肌痙攣，抑制消化道分泌功能[4]，而硬膜外給藥鎮(zhèn)痛所用藥物為羅哌卡因與舒芬太尼復合，減少了舒芬太尼的使用量[5]。②羅哌卡因能抑制相應(yīng)節(jié)段脊髓發(fā)出交感神經(jīng)的興奮性，提高副交感神經(jīng)興奮性，從而增加消化道血流灌注，促進蠕動[6]。③羅哌卡因阻斷了相應(yīng)節(jié)段疼痛的傳入，提高了鎮(zhèn)痛效果，有利于消除疼痛對消化道功能的抑制[7]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后機體炎癥反應(yīng)是影響產(chǎn)婦消化道功能的重要因素，手術(shù)操作和麻醉等因素可引起產(chǎn)婦機體釋放大量的炎性細胞因子，如TNF-α、IL-6等[8]。TNF-α是炎癥反應(yīng)的敏感指標，其血清含量反映了人體內(nèi)炎癥反應(yīng)的嚴重程度[9]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后12 h、24 h、48 h時，硬膜外組產(chǎn)婦血清TNF-α水平明顯低于靜脈組和皮埋組，表明硬膜外給藥鎮(zhèn)痛還能抑制產(chǎn)婦機體炎癥反應(yīng)，其效果優(yōu)于靜脈給藥和皮埋給藥鎮(zhèn)痛，這可能是與哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，能抑制應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)[10]。

總之，硬膜外給藥鎮(zhèn)痛除了在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果上優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛和皮埋鎮(zhèn)痛外，還能更有效地抑制產(chǎn)婦機體炎癥反應(yīng)，促進胃動素分泌，改善其術(shù)后消化道功能恢復。

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