李超

【摘 要】在當(dāng)前時(shí)代的不斷發(fā)展下，醫(yī)院預(yù)算管理工作備受關(guān)注，只有積極認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理體制的重要性，并針對(duì)其中所存在的缺陷加以分析與研究，才能從本質(zhì)上提高醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的有效性，在本文中著重探究了全面預(yù)算管理體制的重要性，并對(duì)其中所存在的問(wèn)題加以分析，探究醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本控制的主要工作內(nèi)容，提出相關(guān)的對(duì)策，以此推動(dòng)醫(yī)院的創(chuàng)新發(fā)展與進(jìn)步。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；全面預(yù)算管理；問(wèn)題；內(nèi)容

由于醫(yī)院的全面預(yù)算管理尚處于初始階段， 還在不斷地邊做邊完善，其中“重收入、 輕支出和結(jié)余” 的現(xiàn)象非常普遍。傳統(tǒng)意義的成本管理主要關(guān)注成本核算，且將成本重點(diǎn)放在產(chǎn)品制造過(guò)程所發(fā)生的彈性資源消耗上，即醫(yī)院的成本重點(diǎn)往往僅重點(diǎn)關(guān)注人員費(fèi)用、藥品耗材費(fèi)、設(shè)備投入等。結(jié)果是全面預(yù)算管理不全面，項(xiàng)目預(yù)算粗糙，不具體，無(wú)法從成本費(fèi)用占比結(jié)構(gòu)中提供精準(zhǔn)的成本控費(fèi)理由及依據(jù)。 眾所周知， 在目前公立醫(yī)院綜合體制改革，取消藥品加成的大環(huán)境下， 各大醫(yī)院無(wú)一例外的舉措就是降低成本， 而成本降低最有效的方式就是預(yù)算中的成本控制。醫(yī)院有其特殊管理運(yùn)營(yíng)規(guī)律，控制成本、 節(jié)約開(kāi)支、減少浪費(fèi)、 降低費(fèi)用， 提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效。 下面從醫(yī)院全面預(yù)算管理流程和方法的角度來(lái)說(shuō)明成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)所起到的重要性。

一、全面預(yù)算體制下醫(yī)院成本控制的重要性

全面預(yù)算管理以全面預(yù)算為基礎(chǔ)，是一個(gè)基礎(chǔ)環(huán)境全員參與、業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的綜合管理系統(tǒng)。全面預(yù)算管理是管理會(huì)計(jì)的重要內(nèi)容之一，其可以使醫(yī)院的長(zhǎng)短期目標(biāo)、戰(zhàn)略和醫(yī)院的年度計(jì)劃很好地協(xié)調(diào)，可以整合醫(yī)院整體及其各臨床部門(mén)的工作目標(biāo)，通過(guò)預(yù)算的編制、實(shí)施和修正，為醫(yī)院年度目標(biāo)和中長(zhǎng)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供合理保證。全面預(yù)算管理作為一種有效的管理方法將其引用到醫(yī)院成本管理，對(duì)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)流程、成本控制具有重要意義。醫(yī)院成本管理必須由注重成本核算向注重成本控制轉(zhuǎn)變、升級(jí)、提高醫(yī)院整體水平競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院全面預(yù)算通過(guò)預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核等環(huán)節(jié)，利用對(duì)比、反饋、調(diào)整和監(jiān)管等多種手段對(duì)醫(yī)院成本管理相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行全面的控制。從執(zhí)行層面將成本與預(yù)算相結(jié)合對(duì)成本消耗進(jìn)行約束，從而降低成本，促進(jìn)醫(yī)療成本優(yōu)化配置。

二、 醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本控制的主要工作內(nèi)容

1.醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系建設(shè)

全面預(yù)算管理是一項(xiàng)涉及整個(gè)醫(yī)院的全局性、系統(tǒng)性和綜合性的管理活動(dòng)，是全局性的系統(tǒng)工程，是典型的“一把手”工程，醫(yī)院設(shè)立預(yù)算管理委員會(huì)，一般由院長(zhǎng)任主任委員，總會(huì)計(jì)師或分管財(cái)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任，其成員包括職能部門(mén)財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科教、設(shè)備、人力資源、后勤保障等部門(mén)負(fù)責(zé)人等。凡與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)有關(guān)的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和事項(xiàng)，均應(yīng)通過(guò)預(yù)算加以反映，同時(shí)注意各預(yù)算項(xiàng)目之間的協(xié)調(diào)。各歸口部門(mén)職能分工，按項(xiàng)目成本申報(bào)預(yù)算。

2.醫(yī)院編制全面預(yù)算通常采取“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的混合方式進(jìn)行

具體包括下達(dá)預(yù)算編制指導(dǎo)意見(jiàn)、上報(bào)預(yù)算草案、審查平衡、審議批準(zhǔn)、下達(dá)執(zhí)行等流程。在科學(xué)分析比對(duì)國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和相關(guān)政策變化、準(zhǔn)確把握行業(yè)發(fā)展周期和階段性特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院層面要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和經(jīng)營(yíng)實(shí)際情況，合理確定預(yù)算總體目標(biāo)。預(yù)算目標(biāo)主要包括：門(mén)急診人次、住院人次、均次門(mén)診費(fèi)用、藥品耗材占比、資產(chǎn)總額等規(guī)模性指標(biāo)，業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、百元醫(yī)療收入成本等效益性性指標(biāo)，應(yīng)收賬款、帶息負(fù)債、資產(chǎn)負(fù)債率等風(fēng)險(xiǎn)性指標(biāo)。集團(tuán)層面此時(shí)下達(dá)的預(yù)算總體目標(biāo)一般為原則性的標(biāo)準(zhǔn)，例如門(mén)急診人次、住院人次同比增幅不低于2%-10%，均次門(mén)診費(fèi)用同比不高于3%，應(yīng)收賬款不高于醫(yī)療業(yè)務(wù)收入同比增幅等。預(yù)算行為要依靠醫(yī)院的內(nèi)部控制制度進(jìn)行控制，保證預(yù)算工作的順利進(jìn)行，保證財(cái)務(wù)資料的完整性和真實(shí)性，同時(shí)在醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作中能夠協(xié)調(diào)實(shí)際工作和發(fā)展目標(biāo)之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全方面的控制。

3.成本控制工作的主要工作內(nèi)容

醫(yī)院的成本不僅包括各類(lèi)醫(yī)療器械和藥品、耗材采購(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的工資支付，還包括醫(yī)院發(fā)展建設(shè)投入等方面。醫(yī)院成本的控制影響著醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)狀況，同時(shí)也影響醫(yī)院的發(fā)展水平，以及是否具備為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的能力。醫(yī)院的成本控制不應(yīng)該只是一項(xiàng)事后監(jiān)督的工作，對(duì)醫(yī)院所產(chǎn)生的支出進(jìn)行歸納，也是對(duì)財(cái)務(wù)狀況的一種監(jiān)督工作。在醫(yī)院的成本控制工作中，存在著很多的問(wèn)題，比如沒(méi)有對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督和計(jì)算，并且收入和損失沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)一控制標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)院在成本控制中重核算輕管理。

三、目前我國(guó)醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本控制工作存在的問(wèn)題

1.重視程度不夠

過(guò)去公立醫(yī)院的主要款項(xiàng)來(lái)源于政府的撥款，所以在一定程度上，上到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下到普通醫(yī)護(hù)人員，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理與成本控制都沒(méi)有形成完整觀念，重視程度不夠。比如，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為了追求先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)而忽視醫(yī)療設(shè)備的性?xún)r(jià)比及實(shí)用性，甚至大量采購(gòu)效益低下的醫(yī)療器械，引起耗材比直線上升，這是財(cái)務(wù)預(yù)算把關(guān)不嚴(yán)，也是醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有財(cái)務(wù)預(yù)算和成本控制的觀念后果。

2.預(yù)算管理與成本控制的制度不完善，落實(shí)程度不夠

事實(shí)上，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)內(nèi)容比較繁多和復(fù)雜，如果沒(méi)有一套完整的全面預(yù)算管理、成本控制體系，導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)算不準(zhǔn)確、預(yù)算和控制方法較為落后的現(xiàn)象，不利于醫(yī)院提升經(jīng)營(yíng)效益、提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。是財(cái)務(wù)狀況直接影響這個(gè)醫(yī)院能否長(zhǎng)期發(fā)展以及發(fā)展?fàn)顩r是否良好。成本核算有利于對(duì)成本的控制，能夠極大地減低不必要的開(kāi)支，同時(shí)實(shí)現(xiàn)理想的成效，保障醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。有效的財(cái)務(wù)預(yù)算計(jì)劃的制定以及成本控制的實(shí)施需要每一個(gè)環(huán)節(jié)的配合，制度的完善、落實(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作。

3.預(yù)算編制和執(zhí)行缺乏監(jiān)督機(jī)制和績(jī)效考核獎(jiǎng)懲機(jī)制

由于對(duì)預(yù)算項(xiàng)目缺乏監(jiān)控和績(jī)效考評(píng)， 導(dǎo)致預(yù)算編制時(shí)沒(méi)有充分考慮項(xiàng)目的可行性， 沒(méi)有對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行成本效益分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析理由不充分， 預(yù)算分析反饋信息質(zhì)量不高； 預(yù)算執(zhí)行時(shí)， 預(yù)算監(jiān)管不到位，支出超預(yù)算，相互拆借的情況時(shí)有發(fā)生。沒(méi)有對(duì)預(yù)算執(zhí)行的效果制定科學(xué)的獎(jiǎng)懲措施， 員工對(duì)預(yù)算執(zhí)行和成本控制工作積極性不高， 成本控制效果不佳。endprint

四、醫(yī)院全面預(yù)算管理與成本控制的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)建議

1.全面預(yù)算有序開(kāi)展的基礎(chǔ)環(huán)境應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)全員參與

預(yù)算不能僅是財(cái)部部門(mén)的事情，醫(yī)院所有部門(mén)均應(yīng)積極參與，要求醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)、各崗位，上至單位負(fù)責(zé)人，下至各部門(mén)負(fù)責(zé)人、各崗位員工都必須參與預(yù)算編制、實(shí)施。

同時(shí)預(yù)算不能僅關(guān)注日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，應(yīng)覆蓋醫(yī)院的人、財(cái)、物各個(gè)方面，醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)都必須納入管理。全面預(yù)算涵蓋預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、監(jiān)督、考評(píng)等一系列活動(dòng)，而不能僅停留在預(yù)算目標(biāo)編制、匯總與審批環(huán)節(jié)，還需要對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行控制，體現(xiàn)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的事前、事中和事后監(jiān)督控制，并通過(guò)預(yù)算考評(píng)等手段完成預(yù)算標(biāo)，達(dá)到成本控制的效果，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

2.醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行分析引入成本控制

醫(yī)院職能部門(mén)定期將項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行情況、付款進(jìn)度與預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，找出差異，查找原因，并采取必要的干預(yù)措施，保障預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。確定成本控制標(biāo)準(zhǔn)，以預(yù)算目標(biāo)加強(qiáng)成本控制考慮醫(yī)院工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)的消耗成本，成本的消耗可以通過(guò)預(yù)算的方式來(lái)加以約束。醫(yī)院可以制定定量的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)成本進(jìn)行控制，如：次均門(mén)診費(fèi)用、醫(yī)保目錄外藥品占比、百元醫(yī)療收入成本、資產(chǎn)負(fù)債率、病床周轉(zhuǎn)率、檢查化驗(yàn)收入占業(yè)務(wù)收入比率等指標(biāo)。 預(yù)期的目標(biāo)值要與歷史數(shù)據(jù)、同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院指標(biāo)均值，結(jié)合不同科室的特點(diǎn)建立標(biāo)準(zhǔn)。在預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程中，每月度、季度和年度預(yù)算執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行匯總分析。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)、匯總、對(duì)比后，分析執(zhí)行情況與標(biāo)準(zhǔn)之間存在的差異，對(duì)差異進(jìn)行分析，確定是否在成本目標(biāo)允許的范圍內(nèi)，是否需要采取持續(xù)改進(jìn)或糾偏措施。針對(duì)大額成本支出項(xiàng)目，則應(yīng)深入分析產(chǎn)生偏差的原因。通過(guò)差異分析為管理者提供決策信息，并有利于醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)的及時(shí)溝通，運(yùn)用成本控制手段有效解決預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題。

3.預(yù)算調(diào)整的松緊度嚴(yán)格按成本控制范圍執(zhí)行

醫(yī)院在預(yù)算調(diào)整實(shí)操中通常 存在的問(wèn)題有：

（1）過(guò)于強(qiáng)調(diào)預(yù)算剛性，不能根據(jù)環(huán)境變化而及時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致資源重大浪費(fèi)。

（2）預(yù)算調(diào)整的隨意性較大，偏離醫(yī)院的整體目標(biāo)。因此，預(yù)算調(diào)整應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、年度經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和現(xiàn)實(shí)狀況，重點(diǎn)放在預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的重要的、非正常的、不符合常規(guī)的關(guān)鍵性差異方面。預(yù)算調(diào)整方案應(yīng)當(dāng)客觀、合理、可行，在經(jīng)濟(jì)上能夠?qū)崿F(xiàn)最優(yōu)化，成本支出組合最小化。體現(xiàn)謹(jǐn)慎性原則，預(yù)算調(diào)整頻率應(yīng)予以嚴(yán)格控制，年度調(diào)整次數(shù)應(yīng)盡量少。醫(yī)院管理層應(yīng)針對(duì)產(chǎn)生偏差的原因采取不同的糾偏措施。若是因?yàn)楣ぷ髻|(zhì)量產(chǎn)生的偏差，則需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督、培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；若是由于目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)因運(yùn)營(yíng)環(huán)境改變而發(fā)生重大變化，則需提交可行性論證報(bào)告，做項(xiàng)目成本測(cè)算。endprint