萬文娟，李 燦，胡 柯

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；眼科學重慶市市級重點實驗室，重慶 400016；重慶市眼科研究所，重慶 400016）

白內障是全世界排名第一的致盲性疾病，在我國，白內障患者約占盲人總數(shù)的一半。從世界范圍來看，我國白內障手術率仍處于較低水平，如何增加白內障手術數(shù)量、確保手術效果，是當前防盲治盲工作亟待解決的問題之一[1-2]。白內障超聲乳化手術是一種已經被證明可以有效實現(xiàn)群體化大規(guī)模實施的技術，可以有效提高我國白內障手術質量。隨著手術技術的日趨完善，白內障超聲乳化手術已成為一種經典的、程序化手術，雖然操作方法存在差異，但手術原則、基本操作過程差別不大[3]。隨著我國經濟的發(fā)展，國內很多醫(yī)院，甚至邊遠地區(qū)醫(yī)院都配備了價格不菲的超聲乳化儀，但由于大多數(shù)醫(yī)院的白內障超聲乳化手術培訓方式落后，初學者學習周期明顯延長[4]，導致這項技術的普及受到限制。如何縮短學習周期，獲得手術經驗，對于白內障超聲乳化手術初學者尤為重要。

由于越來越多的白內障患者希望手術后獲得更好的視覺質量，白內障手術已經從復明手術轉變?yōu)榍馐中g。這就對白內障手術切口位置、撕囊大小及人工晶體植入后的居中性等提出更高要求。傳統(tǒng)白內障手術培訓模式下，初學者很難在短時間內通過訓練達到這些要求。幸運的是，各種白內障手術導航儀器及系統(tǒng)應運而生，可以在術前通過精確的生物測量確定人工晶體度數(shù)和手術方案；術中，導航系統(tǒng)可根據(jù)資料識別眼球位置，指導手術者精確撕囊、精準切口和準確擺放人工晶體，保證人工晶體居中、無旋轉，散光矯正無偏差[5]，在有效去除各種人為誤差的同時，大大降低白內障手術的危險性，讓手術變得更加精確。這種新的手術系統(tǒng)也為白內障超聲乳化手術培訓提供了新的模式。

我院是國內最早引進VERION數(shù)字導航系統(tǒng)的眼科醫(yī)院之一，在立足完善白內障超聲乳化手術培訓體系的基礎上，將VERION數(shù)字導航系統(tǒng)引入白內障超聲乳化手術培訓，取得了良好效果。

1 培訓對象

本課題選取具有執(zhí)業(yè)資格的有一定眼科臨床經驗和顯微手術基礎的本院住院醫(yī)生、進修醫(yī)生共10人為培訓對象。所有培訓對象均已開展眼科顯微手術4年以上，實施白內障囊外摘除術20例以上，均在重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科接受6～12個月白內障超聲乳化手術理論和實踐技能培訓。

2 培訓方法

2.1 基礎理論和臨床技能培訓

基礎理論和臨床技能培訓以國內知名教授撰寫的白內障手術相關專著為藍本，利用多媒體進行4周理論培訓，講授超聲乳化儀以及VERION數(shù)字導航系統(tǒng)相關理論知識，對手術中各種參數(shù)的設置進行詳細講解。要求培訓對象充分了解機器運行原理，了解各種人工晶體的生物學特性及特殊功能；掌握人工晶狀體度數(shù)計算及選擇方法；掌握眼A/B超、角膜曲率、角膜地形圖檢查儀器的操作方法，并由具有一定經驗的帶教教師進行一對一技術指導，重點學習各種儀器的使用方法以及臨床結果的判讀，使其在今后的工作中能獨立進行規(guī)范化操作。

2.2 動物眼手術練習

基礎理論和臨床技能培訓4周后，進入動物眼手術練習階段，共兩周。先由帶教教師在新鮮豬眼上演示白內障超聲乳化手術操作，講解每一個步驟的操作要點。然后由受訓醫(yī)生自行在眼科顯微鏡下練習，如制作切口、連續(xù)環(huán)形撕囊、白內障超聲乳化以及人工晶體植入等。帶教教師對受訓醫(yī)生的操作進行點評，對不規(guī)范的動作及時糾正。

2.3 VERION數(shù)字導航系統(tǒng)專項培訓

在動物眼手術練習的同時，進行VERION數(shù)字導航系統(tǒng)專項培訓。首先，講解VERION生物測量及手術計劃系統(tǒng)（VERION Reference Unit），要求受訓醫(yī)生掌握如何使用VERION生物測量系統(tǒng)。然后，講解如何在測得數(shù)據(jù)的基礎上利用VERION手術計劃系統(tǒng)選擇人工晶體、設計手術切口以及隨訪。最后，觀摩VERION手術定位導航系統(tǒng)（VERION Digital Marker L/M）提供的即時追蹤導引圖，包括切口位置導引、囊膜撕開術導引、多焦點人工晶體中心定位導引以及散光人工晶體定位的校準導引等手術步驟。每位受訓醫(yī)生必須利用VERION數(shù)字導航系統(tǒng)熟練完成10例白內障患者的手術設計并由帶教教師成功實施手術后，才能進入下一階段培訓。

2.4 眼科臨床手術技能培訓

進入該階段的第一周，安排受訓醫(yī)生作為手術助手跟臺其術前通過VERION數(shù)字導航系統(tǒng)設計的白內障手術，了解VERION數(shù)字導航系統(tǒng)引導下的每一個手術步驟的標準操作。該階段的第二周，受訓醫(yī)生在帶教教師指導下先從最簡單的步驟（如角膜切口制作、皮質抽吸以及人工晶體植入等）開始練習。帶教教師評估以上手術步驟合格后，練習環(huán)形撕囊，如能完整完成10例連續(xù)環(huán)形撕囊，方可進行晶狀體核超聲乳化培訓。超聲乳化培訓過程中，先學習水分離、刻槽、劈核、核塊超聲，在眼、手、腳、耳能夠協(xié)調配合后，開始進行完整的手術操作，帶教教師在助手鏡下觀察受訓醫(yī)生每一步操作，遇到異常情況，指導或接手完成手術。術畢由帶教教師結合高清手術錄像進行總結，對術中出現(xiàn)的問題重點分析。所有手術均在VERION數(shù)字導航系統(tǒng)引導下完成，每位受訓醫(yī)生需進行手術實時高清錄像、登記手術信息并如實記錄手術并發(fā)癥，作為培訓課程結束時綜合評價的指標。

3 培訓效果

培訓結束時，所有受訓醫(yī)生均能進行白內障病史采集、裂隙燈檢查，熟練完成眼A/B超、角膜曲率、角膜內皮細胞計數(shù)等白內障術前輔助檢查；能在VERION數(shù)字導航系統(tǒng)引導下，根據(jù)患者情況合理選擇人工晶體的度數(shù)和類型；基本掌握白內障術中、術后常見并發(fā)癥處理原則。受訓醫(yī)生的白內障超聲乳化手術操作規(guī)范，每位受訓醫(yī)生均能在培訓結束時獨立完成20臺核硬度三級以下的不伴有其他眼病的白內障超聲乳化手術。術中并發(fā)癥發(fā)生率為前囊口撕裂2.54%、玻璃體脫出4.12%、后囊膜破裂7.37%，無一例晶狀體核墜入玻璃體腔或者爆發(fā)性脈絡膜上腔出血等嚴重并發(fā)癥、術后早期并發(fā)癥發(fā)生率為輕度角膜水腫（8.32%），一過性高眼壓（12.21%），經藥物治療后恢復正常。

4 經驗

4.1 傳統(tǒng)白內障手術培訓模式的不足之處

目前，白內障仍是我國最常見的致盲性眼病，而白內障超聲乳化手術是全球范圍內最成熟的一種手術方式，具有切口小、疼痛輕、時間短、術后視力恢復快等優(yōu)勢。但白內障超聲乳化手術對于術者顯微手術技術要求高，術中一旦發(fā)生并發(fā)癥，若處理不當，往往會造成不可挽回的功能損害，因此該技術的學習周期較長。白內障超聲乳化手術規(guī)范化培訓及考核體系的建立，對于培養(yǎng)更多高水平白內障手術醫(yī)生具有深遠意義，有利于我國白內障手術率進一步提高。對于白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術的規(guī)范化培訓，既往已證實且行之有效的方法是由簡入繁、循序漸進的規(guī)范化培訓，即在理論學習后進行從動物眼手術訓練到人眼手術，從簡單的如制作透明角膜切口、注吸皮質、人工晶體植入等步驟逐漸過渡為復雜的高風險的如環(huán)形撕囊、超聲乳化晶狀體核等步驟，待受訓醫(yī)生技術穩(wěn)定后才能獨立手術[6-8]。隨著我國經濟的發(fā)展，白內障患者對于術后視覺質量的要求越來越高，這種手術培訓模式已無法適應時代要求。目前的白內障手術已經從復明手術轉變?yōu)榍馐中g，對手術者的要求更高。隨著VERION數(shù)字導航系統(tǒng)的普及，術前、術中、術后都可以通過精確的生物測量和實時導航對整個手術過程，如手術切口的位置及大小、撕囊口的直徑及位置、人工晶體植入的居中性等影響手術效果的關鍵指標進行監(jiān)控。這種新的手術系統(tǒng)也為白內障超聲乳化手術的培訓提供了新的模式。

4.2 眼科數(shù)字導航系統(tǒng)引導下進行白內障超聲乳化手術培訓的優(yōu)勢

本研究建立在過去白內障超聲乳化手術規(guī)范化培訓及考核體系的基礎之上，將重點放在VERION數(shù)字導航系統(tǒng)指導下的白內障超聲乳化手術操作練習，相較于傳統(tǒng)培訓模式有以下幾方面優(yōu)勢：第一，進行精確的術前生物測量以及規(guī)劃。精確的術前生物測量和最優(yōu)化的手術方案設計是保證手術效果的關鍵因素。所以，培訓中，除了傳統(tǒng)的生物測量儀器使用外，還強調利用VERION生物測量及手術計劃系統(tǒng)培訓，使所有培訓對象能夠全方位了解最先進的測量手段，從多方面考慮手術方案的設計以確?；颊咴谛g后不僅可以提高視力，而且能夠獲得最佳視覺效果。第二，術中精確監(jiān)控手術步驟。VERION數(shù)字導航系統(tǒng)能夠拍攝患者眼睛的高解析數(shù)位影像，獲取鞏膜血管特征、角鞏膜緣特征及虹膜特征，這些眼部照片則是辨認及追蹤眼球移動的依據(jù)，術中導航系統(tǒng)根據(jù)資料識別眼球位置，指導手術者制作切口、精確撕囊和擺放人工晶體，保證人工晶體居中、無旋轉，散光矯正無偏差。傳統(tǒng)培訓模式中，受訓醫(yī)生術中只能通過經驗自行判斷切口位置和撕囊大小，或者聽從帶教教師指令，而在VERION數(shù)字導航系統(tǒng)引導下，受訓醫(yī)生可以在顯微鏡下看到最佳切口位置的進刀點，按照VERION數(shù)字導航系統(tǒng)的指示線撕囊，隨時調整撕囊大小以及方向，確保撕囊口居中。術后，受訓醫(yī)生反復觀看自己做過的手術錄像，帶教教師講解各步驟要點和注意事項，大大縮短了學習周期。在這個過程中，帶教教師要選擇合適的病例，既讓受訓醫(yī)生得到鍛煉，又保證手術安全與手術質量[9-11]。第三，受訓醫(yī)生的每臺手術資料都被錄入數(shù)據(jù)庫，隨著手術臺數(shù)的增加，該系統(tǒng)可以為每位醫(yī)生制訂個性化的SIA和人工晶體常數(shù)。當培訓結束時，每位醫(yī)生都可以拿到自己的數(shù)據(jù)，以此作為手術設計的關鍵指標，為今后進一步提高患者術后視覺質量打下堅實基礎。

4.3 眼科數(shù)字導航系統(tǒng)引導下白內障超聲乳化手術培訓模式存在的問題

目前，基于VERION數(shù)字導航系統(tǒng)的白內障超聲乳化手術培訓效果良好，但是我們發(fā)現(xiàn)這種新的培訓模式也存在一些弊端：第一，VERION數(shù)字導航系統(tǒng)價格較高，無法在短時間內全面普及；第二，在這種新的培訓模式下，由于每個步驟訓練更加規(guī)范，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更低，會讓受訓醫(yī)生缺乏并發(fā)癥處理經驗；第三，本研究的對象只有10人，數(shù)量較少，該培訓體系存在的問題可能沒有完全暴露，還需要在實踐中進一步完善。

近年來，國內外不斷研發(fā)新的手術模擬系統(tǒng)進行白內障超聲乳化培訓，并取得了一定效果[11-12]。我們首次將VERION數(shù)字導航系統(tǒng)引入白內障超聲乳化手術培訓，筆者希望總結經驗，為建立一套符合我國國情的白內障超聲乳化手術培訓體系提供依據(jù)。