張 洋,王松濤,陳宇強(qiáng),解 蓓
提高為部隊(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)建設(shè)現(xiàn)代衛(wèi)勤的重要目標(biāo)。隨著醫(yī)療信息化的不斷發(fā)展,多年來在平時(shí)衛(wèi)勤保障過程中產(chǎn)生了大量的醫(yī)療信息,充分利用這些信息,圍繞“服務(wù)患者、服務(wù)臨床、服務(wù)流程、服務(wù)決策”,實(shí)現(xiàn)信息共享、安全高效、優(yōu)化流程、智慧管理,從而提高為部隊(duì)服務(wù)質(zhì)量,需要在現(xiàn)有醫(yī)療信息化的基礎(chǔ)上進(jìn)行信息治理(information governance,IG)[1]。
日新月異的醫(yī)療信息化技術(shù)和逐漸增加的醫(yī)療信息都需要得到有效利用才能事半功倍,發(fā)揮作用。在大數(shù)據(jù)[2]的基礎(chǔ)上,美國(guó)衛(wèi)生信息管理協(xié)會(huì)(American Health Information Management Association,AHIMA)提出了“信息治理[3]”的概念。AHIMA發(fā)布的醫(yī)療信息治理原則涉及內(nèi)容廣泛,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的類型、大小、角色、任務(wù)、復(fù)雜度及資源來部署實(shí)施。
信息治理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)閉環(huán)流程內(nèi)實(shí)施信息管理的多學(xué)科結(jié)構(gòu)、政策、程序、過程和控制的集合。信息治理包括流程治理和數(shù)據(jù)治理。通過政策方向制定和戰(zhàn)略發(fā)展定位等頂層設(shè)計(jì)和管控,確保醫(yī)療活動(dòng)中信息的可靠性、有效性和時(shí)效性。
1.1 流程治理 在流程治理方面,結(jié)合為部隊(duì)服務(wù)實(shí)際工作,由相關(guān)業(yè)務(wù)管理部門梳理現(xiàn)狀,提出哪些環(huán)節(jié)或業(yè)務(wù)流程存在問題及修改需求;信息部門結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的總體目標(biāo),對(duì)修改需求進(jìn)行篩選、定標(biāo)、排序,確定使用的信息化工具,系統(tǒng)改造后要進(jìn)行測(cè)試反饋及持續(xù)改進(jìn),確保流程的完整性、閉環(huán)性治理。
1.2 數(shù)據(jù)治理 數(shù)據(jù)治理是通過明確權(quán)責(zé)框架,規(guī)范數(shù)據(jù)產(chǎn)生和使用的行為或流程,通過設(shè)計(jì)決策制定的結(jié)構(gòu)、合規(guī)的過程,推動(dòng)數(shù)據(jù)及其質(zhì)量的戰(zhàn)略目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從數(shù)據(jù)中獲取價(jià)值,實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的管理理念。
目前,軍隊(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為部隊(duì)服務(wù)工作中采集的數(shù)據(jù)主要包括:(1)基礎(chǔ)信息:包括患者的姓名,性別,年齡,所在單位等。(2)主觀臨床信息:包括既往就診信息,診斷,主訴,過敏史,手術(shù)記錄等。(3)客觀臨床信息:包括各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告,處方,各種監(jiān)測(cè)護(hù)理數(shù)據(jù)等。(4)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息:包括門診、住院產(chǎn)生的各種消耗值等。
為部隊(duì)服務(wù)始終是軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的中心,在服務(wù)質(zhì)量不斷提高和保障模式不斷發(fā)展的同時(shí),也存在一些實(shí)際問題。
2.1 業(yè)務(wù)系統(tǒng)獨(dú)立,形成數(shù)據(jù)孤島 軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)以全軍統(tǒng)一配發(fā)的“軍衛(wèi)一號(hào)”為基礎(chǔ),有些還沒有實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、PACS等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通,醫(yī)療數(shù)據(jù)無法共享,部隊(duì)官兵的診療信息無法集中統(tǒng)一管理使用,數(shù)據(jù)分散,缺少相關(guān)性。很難為部隊(duì)官兵形成完整的電子病歷及健康檔案,同時(shí)影響就診流程。
2.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量較差,影響決策分析 因各種原因(例如主訴,過敏史,既往病史等信息不填;體溫檢測(cè),心電監(jiān)護(hù)等數(shù)據(jù)為HIS外數(shù)據(jù);部隊(duì)患者就診時(shí)流程不規(guī)范;同時(shí)掛多個(gè)科室后沒有全部就診等),造成HIS中主觀臨床信息不全面,客觀臨床信息不完整及垃圾數(shù)據(jù)的積累。數(shù)據(jù)質(zhì)量差,降低了數(shù)據(jù)的可靠性、真實(shí)性和可利用性,影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效提高為部隊(duì)服務(wù)的決策制定和能力優(yōu)化。
2.3 資源配置失衡,患者體驗(yàn)不佳 在為部隊(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查中,候診、候檢時(shí)間長(zhǎng)是最普遍的問題。從信息治理的角度看,這是流程待優(yōu)化及數(shù)據(jù)可用性差造成的資源配置失衡。門診患者就診流程起點(diǎn)是掛號(hào),流程擁堵節(jié)點(diǎn)大致出現(xiàn)在掛號(hào)、就診、劃價(jià)、其他業(yè)務(wù)(包括檢驗(yàn)、檢查、取藥、治療等)。這些節(jié)點(diǎn)擁堵的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的即時(shí)服務(wù)能力不足:掛號(hào)窗口不夠,接診醫(yī)師不夠,劃價(jià)窗口不夠,檢查設(shè)備及技師不夠等。
2.4 遂行保障流程待優(yōu)化,人力物力成本高 在部隊(duì)執(zhí)行處突、維穩(wěn)、執(zhí)勤、訓(xùn)練等任務(wù)時(shí),軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好遂行任務(wù)的醫(yī)療保障及巡診工作。因部分任務(wù)的臨時(shí)性和緊迫性,要求軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)勤保障響應(yīng)速度快、準(zhǔn)備充分。但實(shí)際工作中,從下達(dá)任務(wù)到通知衛(wèi)勤保障人員,再到藥品、保障物資及車輛準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)的銜接和部署效率不高,影響效率的主要環(huán)節(jié)是藥品及保障物資的準(zhǔn)備,缺乏完善的戰(zhàn)備及保障物資管理流程和業(yè)務(wù)是問題的主要原因,導(dǎo)致耗費(fèi)了大量人力去清點(diǎn)、登記、準(zhǔn)備、核銷。
3.1 消除數(shù)據(jù)孤島,實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)聯(lián)通 消除數(shù)據(jù)孤島要在數(shù)據(jù)治理方面通過數(shù)據(jù)內(nèi)容管理來實(shí)現(xiàn)。持續(xù)不斷地?cái)U(kuò)展院級(jí)統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)內(nèi)容,如:(1)通過流程和程序改造,將各??葡到y(tǒng)的影像數(shù)據(jù)(如MRI,CT,超聲,內(nèi)窺鏡,口腔科影像等)加入院級(jí)患者標(biāo)識(shí),逐步聯(lián)通整合成院級(jí)影像平臺(tái),統(tǒng)一管理;(2)床旁設(shè)備數(shù)據(jù)整合,逐步將監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血?dú)夥治龅仍O(shè)備輸出的數(shù)據(jù)整合入HIS;(3)提供客觀臨床信息(如檢驗(yàn)結(jié)果,檢查報(bào)告等)的數(shù)據(jù)入口。通過形成醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整閉環(huán)生態(tài),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的院級(jí)管理,可優(yōu)化就診流程,為部隊(duì)官兵提供盡可能真實(shí)、可靠、完整的電子病歷和健康檔案。
實(shí)際工作中,可以對(duì)各信息系統(tǒng)分別改造逐步聯(lián)通,LIS中的數(shù)據(jù)量較小,實(shí)現(xiàn)相對(duì)容易:在就診流程中增加HIS與LIS數(shù)據(jù)交互的環(huán)節(jié),將HIS和LIS相關(guān)數(shù)據(jù)表的讀取權(quán)限賦予對(duì)方,通過不同數(shù)據(jù)庫(kù)間的數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享;同時(shí),隨著技術(shù)的發(fā)展,建立集成平臺(tái),統(tǒng)一數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn),也能夠很好地解決數(shù)據(jù)孤島的問題。
3.2 提高數(shù)據(jù)質(zhì)量,利用大數(shù)據(jù)分析支持決策 數(shù)據(jù)治理主要在數(shù)據(jù)完整性、真實(shí)可信性和時(shí)間軸三個(gè)維度考察數(shù)據(jù)質(zhì)量,關(guān)注數(shù)據(jù)形成的閉環(huán),并保持“數(shù)出一源、口徑一致”的原則。例如:在門診接診過程中,將主觀臨床信息標(biāo)記為必填項(xiàng);整合系統(tǒng)外紙質(zhì)信息,提高數(shù)據(jù)完整性;規(guī)范就診流程,加強(qiáng)全流程閉環(huán)管理;對(duì)數(shù)據(jù)字典進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一,減少數(shù)據(jù)冗余;從數(shù)據(jù)庫(kù)層面檢查優(yōu)化存儲(chǔ)過程、觸發(fā)器、索引等,確保生產(chǎn)庫(kù)數(shù)據(jù)源的邏輯和質(zhì)量[4,5]。
大數(shù)據(jù)的出現(xiàn),使數(shù)據(jù)治理可從中直接體現(xiàn)價(jià)值。提高為部隊(duì)服務(wù)質(zhì)量需要決策者了解部隊(duì)健康的實(shí)情和剛需,通過大數(shù)據(jù)可以多維度立體化反映各體系部隊(duì)的情況,從而為之后的衛(wèi)勤保障側(cè)重點(diǎn)、時(shí)間段、數(shù)量頻次等提供決策依據(jù)。
實(shí)際工作中,每月、季度、年的醫(yī)療形勢(shì)分析以及醫(yī)療體系會(huì)中,借助大數(shù)據(jù)的模型選取及分析方法,對(duì)門診及住院的部隊(duì)患者進(jìn)行多維度統(tǒng)計(jì)分析(按年齡段、就診時(shí)間段、所在單位、診斷病種、用藥、復(fù)診周期等),將數(shù)據(jù)以圖表的形式展現(xiàn)給與會(huì)人員,直觀清晰地闡述醫(yī)療情況。
3.3 合理規(guī)劃醫(yī)療資源,提升和拓展服務(wù)能力 通過分析門診部隊(duì)患者就診情況,有80%患者上午就診,其中70%患者于早晨8:00-9:00來院。若每日部隊(duì)患者500人次,則在8:00-9:00有280人掛號(hào),若窗口掛號(hào)2人/min,則2個(gè)軍人掛號(hào)窗口要70 min才能完成這些患者的掛號(hào)。而每分鐘4個(gè)患者前往科室就診,若每人就診10 min,則需提供40個(gè)診室才能確保不排隊(duì)。
解決該問題的核心是疏解患者的潮汐式到達(dá),一旦使患者的到達(dá)時(shí)間曲線平滑,后續(xù)的擁堵節(jié)點(diǎn)都可以得到緩解。從流程治理的角度看,可以通過對(duì)掛號(hào)環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)處理的方式來實(shí)現(xiàn),即為體系部隊(duì)增加預(yù)約服務(wù)。預(yù)就診患者根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的一周內(nèi)動(dòng)態(tài)號(hào)表情況對(duì)就診時(shí)間、科室進(jìn)行選擇,錯(cuò)峰就診,提高效率;另一方面,從數(shù)據(jù)治理的角度看,通過對(duì)部隊(duì)患者就診情況進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析,確定就診峰值時(shí)間和峰值科室,同時(shí)結(jié)合臨床住院醫(yī)師的在位及手術(shù)安排情況,臨時(shí)協(xié)調(diào)增配工作人員,也可緩解接診壓力。
實(shí)際工作中,我們?cè)趲啄昵熬徒⒘嘶谌?jí)網(wǎng)的官兵預(yù)約掛號(hào)平臺(tái):基層官兵通過實(shí)名登錄該平臺(tái)綁定就診ID號(hào)進(jìn)行預(yù)約(可預(yù)約7日內(nèi)的號(hào)),預(yù)約完成后,基層單位領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生隊(duì)進(jìn)行審核,審核通過后數(shù)據(jù)在每晚23時(shí)進(jìn)行匯總,通過網(wǎng)閘或人工的形式,將預(yù)約信息導(dǎo)入HIS。預(yù)約成功后,將號(hào)表信息更新回傳到平臺(tái),同時(shí)提示患者預(yù)約成功。患者于預(yù)約日期攜保障卡來院,直接到相應(yīng)科室驗(yàn)證就診即可,免去掛號(hào)環(huán)節(jié),方便了官兵。
3.4 建立遂行保障綜合管理,形成高效低耗的新模式 軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行遂行醫(yī)療保障任務(wù)時(shí),物資藥品的管理可以通過流程治理進(jìn)行完善,包括專用庫(kù)存的建立、任務(wù)需求的準(zhǔn)備、登記出庫(kù)并預(yù)減庫(kù)存、任務(wù)結(jié)束后結(jié)余核銷等方面,形成一個(gè)遂行醫(yī)療保障物資管理的閉環(huán),使指揮員隨時(shí)都能確定物資情況;另一方面,通過數(shù)據(jù)治理對(duì)以往遂行醫(yī)療保障任務(wù)的類型、時(shí)間、規(guī)模、物資消耗等進(jìn)行多維度大數(shù)據(jù)處理,對(duì)即將執(zhí)行的任務(wù)做預(yù)判分析,結(jié)合實(shí)際形成攜行物資的指導(dǎo)性建議,使遂行醫(yī)療保障任務(wù)做到高效低耗。
總之,信息治理從流程和數(shù)據(jù)兩方面為軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高為部隊(duì)服務(wù)質(zhì)量提供支持。隨著大數(shù)據(jù)、人工智能、精準(zhǔn)醫(yī)療的成熟,軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)逐步體會(huì)到信息治理帶來的潛力和價(jià)值,為部隊(duì)服務(wù)能力將會(huì)不斷提高。
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