祝鑫瑜，張云鶴

產(chǎn)科危急重癥，是指孕產(chǎn)婦從妊娠開始到產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)生的嚴重威脅胎兒和孕產(chǎn)婦生命健康的疾病[1]。同時，孕產(chǎn)婦死亡率的高低，在一定程度上反映了一個國家或者地區(qū)在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、文化程度、經(jīng)濟水平等方面的狀況[2]。目前，隨著我國二胎政策全面放開，具有產(chǎn)科高危因素及合并癥的高齡孕婦越來越多，產(chǎn)婦分娩過程需要嚴格監(jiān)測，并及時處理各類突發(fā)狀況[3]，這對產(chǎn)科醫(yī)師來說面臨時代的挑戰(zhàn)。團隊資源管理模式(team resource management，TRM)是將有系統(tǒng)設計的方法與工具應用于團隊合作，是國際上促進患者安全的新興主題，是跨部門、跨角色間的團隊訓練模式[4]。TRM通過團隊中良好的溝通，提升不同專業(yè)人員間的共識，實現(xiàn)跨學科間和醫(yī)護間的默契配合，使臨床搶救工作更為規(guī)范化及專業(yè)化。

1 團隊資源管理模式簡介

TRM最先開始應用在軍隊、航空業(yè)等高風險卻需要密切團隊合作的行業(yè)。早在20世紀70年代美國航空界已重視有效的團隊管理安全飛行訓練，稱為CRM(crew resource management)，定義為運用一切可用的資源，包含人員、設備、訊息，達成安全高效的飛行任務[5]。現(xiàn)階段隨著患者對醫(yī)療質(zhì)量的要求不斷提高，醫(yī)療業(yè)越來越復雜的醫(yī)療技術與作業(yè)程序，也成為高風險而且需要密切團隊合作的行業(yè)，同時新的醫(yī)學形態(tài)要求有新的醫(yī)學模式， TRM已成為國際范圍內(nèi)患者安全促進的新興議題。TRM主要的內(nèi)容包括團隊的組成、領導、狀況監(jiān)測、互助合作、溝通，是指有效運用所有人員、設備、信息等可用資源，以達成最高水平的安全與效率，減少醫(yī)療中不良事件的發(fā)生，目的是提高患者的安全[6]。

2 在醫(yī)院危急重癥孕產(chǎn)婦搶救中的應用

武警北京總隊醫(yī)院運用TRM，健全管理機制，完善搶救預案，科學合理安排各救護小組人員、具體分工、明確任務，定期演練。從產(chǎn)科的接診，到麻醉科、兒科、輸血科的協(xié)助救治，到重癥醫(yī)學科的后期管理，以及醫(yī)務處的全程協(xié)調(diào)及監(jiān)管，切實做到有備無患、有條不紊，迅速展開、快速實施。在制度上，建立以院長為組長的危急重癥指揮協(xié)調(diào)小組，成員包括醫(yī)務處長、婦產(chǎn)科主任及相關科室主任。由醫(yī)務處負責組織協(xié)調(diào)，全方位做好保障工作[7]。

2.1 具體做法 TRM診療團隊接到產(chǎn)科危急重患者搶救通知后，主要做法為：(1)產(chǎn)科醫(yī)師立即告知孕婦家屬病情和處理方案，簽署手術知情同意書。電話告知麻醉科醫(yī)護人員立即投入搶救，準備好所需藥物、器材和相關人員。經(jīng)“綠色通道”將孕婦由病房迅速安全轉(zhuǎn)運到緊急手術間，持續(xù)心電監(jiān)護、動脈血氣分析、血氧飽和度、中心靜脈壓及尿量等的監(jiān)測，確保呼吸道通暢的呼吸支持，積極進行液體復蘇、輸血、輸液，監(jiān)測凝血因子，肝腎功能及電解質(zhì)水平，糾正酸中毒。(2)麻醉科醫(yī)師迅速評估麻醉效果，選擇麻醉方式并完成麻醉，配合產(chǎn)科醫(yī)師做好糾正DIC抗休克、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、防治感染，同時協(xié)助新生兒科醫(yī)師氣管插管，進行新生兒窒息復蘇。(3)立即呼叫新生兒科醫(yī)師到場陪產(chǎn)，新生兒窒息復蘇是一項分秒必爭的工作，產(chǎn)兒科合作明確分工，針對新生兒的病情變化產(chǎn)兒科及時溝通，互幫互助。(4)檢驗科迅速報告檢驗結果，保證報告流程通暢，第一時間將危急值檢測結果回報。(5)盡快通知輸血科輸血的成分及輸血量，優(yōu)先檢測，快速進行血液調(diào)配，保證搶救過程中提供充足的血源。(6)產(chǎn)科與ICU共同合作,由搶救經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師和ICU醫(yī)師共同管理,根據(jù)孕產(chǎn)婦的具體疾病特點，按ICU的搶救工作流程，一方面對孕產(chǎn)婦實施ICU全方位的嚴密監(jiān)護，另一方面及時給予藥物或手術治療以控制病情進展。(7)助產(chǎn)工作人員準備好胎心監(jiān)護儀及心電監(jiān)護儀，對孕產(chǎn)婦胎心音、心率、血氧飽和度及血壓等進行監(jiān)測，快速構建多條靜脈通道，備好急救物品及相關藥品，做好采血及配血，迅速配合落實搶救措施，記錄孕產(chǎn)婦搶救過程中用藥和病情發(fā)生的變化。(8)及時主動和孕產(chǎn)婦家屬進行溝通和交流，第一時間將危急重癥相關病情、相關操作和治療的目的等告知家屬，以得到家屬的支持。

2.2 平時訓練 醫(yī)院將流程做成展板張貼在墻上，印成隨身攜帶的卡片，以幻燈片演示的形式提高產(chǎn)科危急重癥患者的救護質(zhì)量。每月進行醫(yī)療團隊搶救病案討論，綜合評估患者病情，突出學習最新指南，提高TRM團隊的學術含量。救治質(zhì)量顯著提高，呈現(xiàn)出主動參訓、技能提升、人人達標的救治訓練良性循環(huán)。每月召開院主管領導參加的醫(yī)療質(zhì)量專題會議，討論、分析搶救工作中發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)場辦公解決問題。為全方位提高搶救效率，我院將每一例危急重孕產(chǎn)婦病例搶救的時間點通過信息系統(tǒng)提取，分析搶救時間延長的原因，成為強化相關科室的搶救意識和優(yōu)化醫(yī)療流程的切入點[8]。

2.3 應用效果 從近年來多次處理突發(fā)急救事件中發(fā)現(xiàn)，在急救處置的流程、效果、時間上均有了明顯提高。對病情危重程度判斷準確、處置流程熟練、分工配合得當，對比之前處理救治類似的危急重患者，單在完成急救處置的時間上就大大縮短了。通常在緊急狀態(tài)下，決定手術至胎兒娩出的時間(decision to delivery interval，DDI)成了挽救患者生命的重要一環(huán)，也成為衡量醫(yī)院救治危急重癥患者的關鍵性指標[9]。目前國內(nèi)外專家較為公認的DDI時間為15～30 min。武警北京總隊醫(yī)院自2015年開始施行TRM管理模式后，DDI時間由2014年(42.2±10.34)min縮短到2015年(18.8±2.18)min，截至2016年10月平均時間為(15.3±2.15)min，搶救成功率100%，無一例孕產(chǎn)婦及新生兒發(fā)生不良結局。廈門長庚醫(yī)院婦產(chǎn)科2009年1月至2014年12月啟動TRM團隊給予孕婦127例實施緊急剖宮產(chǎn)，DDI均在15 min內(nèi)，平均(6.12±2.58)min，改善了母兒預后[10]。

2.4 應用體會 TRM團隊的工作包括支持他人、解決矛盾、交換信息、統(tǒng)籌活動等，負責人通過以上幾方面有效地進行團隊管理工作。首先，在我院TRM診療模式中由產(chǎn)科醫(yī)師貫穿于危急重癥搶救的整個階段，明確團隊成員負責人和其他人員的角色分工，明確除產(chǎn)科以外的各科室的責任和工作內(nèi)容，避免搶救時現(xiàn)場混亂。建立團隊成員的行為準則，加強醫(yī)護人員相關學科知識和技能的培訓，加強對危急重孕產(chǎn)婦的甄別，使搶救流程高效、順暢運行。其次，建立和維護團隊的共同認識，積極開展協(xié)作治療，共同合作制定標準化搶救流程，建立相關指標并進行持續(xù)質(zhì)量監(jiān)測，積極改善母兒的預后及生命質(zhì)量。再次，訓練團隊成員對內(nèi)、外環(huán)境變化有最大的適應性，針對各種突發(fā)情況制定預案，細化搶救流程，規(guī)范優(yōu)選的治療方案，綜合并且做到合理的序貫治療。最后，TRM充分協(xié)調(diào)團隊的運轉(zhuǎn)并提供人、財、物的支持，做到學科之間的無縫連接。

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[1] 閻 萍,董曉靜,胡麗娜,等.危急重癥孕產(chǎn)婦診斷標準及研究現(xiàn)狀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2017,33(10):1088-1090.

[2] 丁海峰,馬海燕,黃仙紅.2004～2010年中國孕產(chǎn)婦死亡率的社會地區(qū)差異分析[J].中國婦幼保健,2013,28(26):4269-4272.

[3] 馬曉麗，李蓮英.情景模擬下的模型演練對提高產(chǎn)科危重癥搶救能力的探討[J].世界臨床醫(yī)學,2015,9 (12):26-27.

[4] 黃琛廈.運用TRM 進行私陪整頓工作的實踐和體會[J].基層醫(yī)學論壇,2016, 20(7): 881-883.

[5] Kemper P F, De Bruijne M, Van Dyck C,etal. Crew resource management training in the intensive care unit. A multisite controlled before-after study[J]. BMJ Qual Saf，2016，25(8):577-587.

[6] Larsson J，Holmstrom I K.How excellent anaesthetists perform in the operating theatre：a qualitative study on non-technical skills[J].Br J Anaesth，2013,110(1)：115-121.

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[8] 靖艷菊,巢仰云,姜 悅.我院危重孕產(chǎn)婦救治管理的策略探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014,30(3):184-186.

[9] 馬可心，張為遠.緊急剖宮產(chǎn)術的決定手術至胎兒娩出時間[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2017,52(2):134-137.

[10] 李玉琴,鄭博仁,王良山.醫(yī)療團隊資源管理模式在緊急剖宮產(chǎn)中的應用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):631-633.