熊均平，劉喜民

（漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河南 漯河 462002）

隨著信息技術(shù)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，電子病歷（EMR）在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院得以普遍應(yīng)用。電子病歷具有規(guī)范、快捷、易保存、易修改、易檢索等優(yōu)勢(shì)，有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程監(jiān)管，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力[1]，在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面發(fā)揮著重要作用。電子病歷將臨床醫(yī)生從傳統(tǒng)的花費(fèi)較多時(shí)間和精力書(shū)寫(xiě)紙質(zhì)病歷的模式中解放出來(lái)，節(jié)省了工作時(shí)間，提高了工作效率，對(duì)臨床醫(yī)療工作產(chǎn)生了積極影響。但是，我們發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生在電子病歷使用過(guò)程中，存在許多錯(cuò)誤行為，增加了醫(yī)療隱患，現(xiàn)分析如下。

1 常見(jiàn)的電子病歷誤用現(xiàn)象

1.1 一般項(xiàng)目錯(cuò)亂

醫(yī)院推行的電子病歷系統(tǒng)，為臨床醫(yī)生提供了通用格式和模板。這些模板規(guī)定了病歷一般項(xiàng)目的格式和內(nèi)容，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、身份證號(hào)、籍貫、現(xiàn)住址、工作單位、聯(lián)系電話(huà)、入院時(shí)間等，要求臨床醫(yī)生逐一準(zhǔn)確記錄。一般項(xiàng)目是病歷的基本資料，對(duì)檢查、治療、轉(zhuǎn)診、保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)、出院后跟蹤隨訪等十分重要。然而，臨床上有不少醫(yī)生對(duì)此卻不以為然，常常將某一病歷作為模板稍做修改，經(jīng)常出現(xiàn)姓名張冠李戴、性別和年齡錯(cuò)誤，甚至連職業(yè)、婚姻狀況、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話(huà)等信息都沒(méi)有更改；有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病歷首頁(yè)的一般項(xiàng)目和其后的記錄、檢查單不一致的情況。這些低級(jí)錯(cuò)誤不僅導(dǎo)致醫(yī)療工作混亂，還會(huì)給診療工作增加不必要的麻煩。有報(bào)道稱(chēng)，有的電子病歷甚至出現(xiàn)同一病人轉(zhuǎn)科日期早于入院日期的現(xiàn)象[2]。

1.2 病情描述失真

電子病歷系統(tǒng)的基本功能之一是可以按照模板格式導(dǎo)入文字，并對(duì)文字進(jìn)行復(fù)制、粘貼。這就給臨床醫(yī)生創(chuàng)造了一個(gè)“投機(jī)取巧”的機(jī)會(huì)，不少臨床醫(yī)生或因?yàn)楣ぷ鞣泵Α⒕τ邢?，或因懶惰、不?fù)責(zé)任，將病史、體格檢查內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果直接用模板導(dǎo)入，沒(méi)有詳細(xì)真實(shí)地記錄，導(dǎo)致病情描述失真，甚至出現(xiàn)與病人真實(shí)病情相去甚遠(yuǎn)的情況。如，同樣幾例被診斷為“冠心病、心律失常伴心衰”的病人，其發(fā)病原因、癥狀、臨床表現(xiàn)和病情變化是有較大差異的，復(fù)制、粘貼同一例相同診斷的病人資料顯然是錯(cuò)誤的。

電子病歷系統(tǒng)的某些便捷功能，在一定程度上助長(zhǎng)了臨床醫(yī)生的惰性心理。有的臨床醫(yī)生不愿認(rèn)真記錄病人病情變化、各級(jí)醫(yī)師查房記錄、輔助檢查結(jié)果分析、治療方案及治療的反應(yīng)等，只是照抄其他病歷，造成多份病歷病程記錄內(nèi)容一致或雷同。

1.3 醫(yī)囑使用失當(dāng)

電子病歷系統(tǒng)的另一個(gè)重要功能是可以事先設(shè)定“醫(yī)囑套餐”，即針對(duì)同一類(lèi)疾病，無(wú)論長(zhǎng)期醫(yī)囑還是臨時(shí)醫(yī)囑均可事先設(shè)定一個(gè)通用的醫(yī)囑內(nèi)容，方便臨床醫(yī)生使用。這確實(shí)讓臨床醫(yī)生節(jié)約了下醫(yī)囑的時(shí)間。但問(wèn)題是，同一診斷的不同病人，治療方案是有差別的，臨床醫(yī)生還應(yīng)在“套餐”的基礎(chǔ)上結(jié)合病人病情對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。然而有的臨床醫(yī)生卻機(jī)械使用“套餐”，不調(diào)整或不及時(shí)調(diào)整，影響了醫(yī)囑的科學(xué)性和時(shí)效性，進(jìn)而影響治療效果。

1.4 ID號(hào)使用失范

醫(yī)院會(huì)為具有相關(guān)資質(zhì)的臨床醫(yī)生設(shè)置ID號(hào)，密碼由個(gè)人設(shè)置、保管，專(zhuān)號(hào)專(zhuān)用，不能向他人透露。這是基于對(duì)病歷資料嚴(yán)肅性、保密性的考慮。有些臨床醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病歷的重要性，經(jīng)常把ID號(hào)告訴進(jìn)修醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生，目的是讓其幫自己完成病歷記錄。這樣做，不僅會(huì)增加病歷內(nèi)容錯(cuò)誤的幾率，還增加了病歷資料失密的隱患。

2 電子病歷誤用隱患分析

新醫(yī)改明確提出，以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床工作的重要支撐系統(tǒng)，在一定程度上降低了臨床醫(yī)生的工作強(qiáng)度、提高了工作效率，但由于臨床醫(yī)生對(duì)電子病歷的誤用，可能產(chǎn)生以下隱患。

2.1 增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)階段，醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)是不爭(zhēng)的事實(shí)。臨床醫(yī)生應(yīng)努力改善醫(yī)患關(guān)系，盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。然而，上述電子病歷誤用現(xiàn)象顯然會(huì)增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，影響醫(yī)生在病人心目中的形象，使病人對(duì)治療方案、措施和效果產(chǎn)生懷疑，對(duì)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)不信任，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。病歷一般項(xiàng)目和記錄內(nèi)容的不一致、不準(zhǔn)確，還會(huì)讓病人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等國(guó)家政策時(shí)遇到麻煩，引發(fā)其他糾紛。

2.2 影響醫(yī)療質(zhì)量

電子病歷使用中的誤用現(xiàn)象暴露出臨床醫(yī)生工作責(zé)任心、工作態(tài)度和作風(fēng)存在的問(wèn)題。一名合格的臨床醫(yī)生應(yīng)在病歷書(shū)寫(xiě)、診斷、治療的每個(gè)環(huán)節(jié)，都嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，為病人負(fù)責(zé)，追求最佳治療效果。但電子病歷使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題具有普遍性，會(huì)影響疾病診治，難以保證醫(yī)療質(zhì)量，勢(shì)必影響病人健康，給醫(yī)院形象和效益帶來(lái)?yè)p失。

電子病歷提供的通用模板使臨床醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)，思維會(huì)不由自主地變成如何根據(jù)模板內(nèi)容進(jìn)行文字增減，思維的廣度和深度被局限，缺乏對(duì)病人病情系統(tǒng)、整體的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致思維僵化[3]，獨(dú)立分析問(wèn)題能力缺失[4]，對(duì)于年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)十分不利。久而久之，會(huì)影響臨床醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的提高，影響醫(yī)院聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)效益。

2.3 影響病歷使用價(jià)值

電子病歷是依托信息技術(shù)對(duì)門(mén)診、住院病人或保健對(duì)象臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程真實(shí)而全面的記錄，是居民健康檔案的主要信息來(lái)源，具有科研、教學(xué)、法律等層面的重要價(jià)值。不合格的電子病歷無(wú)疑會(huì)降低病歷質(zhì)量，影響病歷利用價(jià)值。如果根據(jù)這些問(wèn)題病歷進(jìn)行相關(guān)研究，則可能導(dǎo)致問(wèn)題誤判、結(jié)論不科學(xué)甚至錯(cuò)亂，對(duì)工作規(guī)劃和決策產(chǎn)生誤導(dǎo)。

3 策略

（1）加強(qiáng)相關(guān)制度建設(shè)。包括制定電子病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任制度、電子病歷質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲制度等；按照《電子病歷基本規(guī)范》，建立電子病歷編寫(xiě)錄入質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；將電子病歷質(zhì)量與個(gè)人績(jī)效、年終考評(píng)、職稱(chēng)晉升掛鉤。（2）加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量管理和監(jiān)督。把電子病歷納入醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)體系，依照有關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，組織專(zhuān)人對(duì)電子病歷進(jìn)行定期或不定期考評(píng)，可以采取網(wǎng)上即時(shí)檢查與終末病歷質(zhì)量檢查相結(jié)合的辦法，對(duì)電子病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程、結(jié)果進(jìn)行檢查和監(jiān)督[5]。對(duì)不合格病歷限期改正；對(duì)隨意篡改、弄虛作假者，一經(jīng)查實(shí)，必須嚴(yán)懲。（3）加強(qiáng)電子病歷安全防護(hù)。利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)對(duì)電子病歷的查閱、輸入、修改和使用進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，保護(hù)病人隱私，保證電子病歷的保密性、完整性、可用性、真實(shí)性和合法性。（4）加強(qiáng)臨床醫(yī)生培訓(xùn)。經(jīng)常開(kāi)展醫(yī)療法規(guī)培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)臨床醫(yī)生法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，讓臨床醫(yī)生明確電子病歷的重要性，認(rèn)真、正確書(shū)寫(xiě)電子病歷。