潘敏敏,俞麗敏,陸 影

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院介入科,上海 200065

胰腺癌的發(fā)病率雖僅占惡性腫瘤的1%～2%,但近年來(lái)有明顯的增加趨勢(shì),在我國(guó)大城市由第十位上升到第五位,且病死率高,在全美排名第四[1]。外科手術(shù)切除是唯一有望根治胰腺癌的治療方式。但是80%以上的患者在診斷時(shí)已經(jīng)無(wú)法通過(guò)手術(shù)切除治愈[2-3]。對(duì)于晚期胰腺癌患者,通過(guò)全身治療所得到的獲益有限,最近一些吉西他濱聯(lián)合新型靶向藥物(如西妥昔單抗、厄洛替尼等)的Ⅱ期及Ⅲ期試驗(yàn)也獲得了令人鼓舞的結(jié)果[4],但這些獲益往往僅限于那些體力狀況較好的患者(ECOG評(píng)分為0～2),且中位生存期僅為6.24個(gè)月,1年生存率為23%[5]。遠(yuǎn)遠(yuǎn)還未能達(dá)到人們期望的效果。因此,探索一種治療胰腺癌的新方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院介入科自2009年9月—2013年1月間用131I-chTNT瘤體內(nèi)直接注射的方法治療14例胰腺癌,取得良好療效,胰腺周?chē)M織解剖關(guān)系復(fù)雜,經(jīng)皮穿刺難度大,容易出現(xiàn)胃腸道穿孔、膽胰瘺、急性胰腺炎,血管損傷導(dǎo)致出血、感染等并發(fā)癥,因此包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全面系統(tǒng)、全過(guò)程責(zé)任制的科學(xué)化整體護(hù)理可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生,從而明顯改善患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量,縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,促進(jìn)患者早期康復(fù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

14例患者中男性10人(71%),女性4人(29%),年齡 44～78歲,平均(59.6±8.2)歲。所有患者均經(jīng)組織學(xué)病理確診,病理分型均為腺癌,經(jīng)影像學(xué)分型為局部不可切除或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中臨床分型Ⅲ期5例(36%),Ⅳ期9例(64%)。所有患者在CT上有可測(cè)量的病灶,其中9例病灶位于胰頭部(64%),3例位于胰體部(21%),2例位于胰尾部(15%);所有患者術(shù)前出凝血時(shí)間正常,血小板數(shù)正常,無(wú)過(guò)敏史,無(wú)甲狀腺疾病史。

1.2 治療方法

患者經(jīng)碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性后,提前3～6 d口服復(fù)方碘溶液10～15滴,每日3次,封閉甲狀腺。采用CT定位,對(duì)瘤體進(jìn)行胰腺穿刺成功后,采用上海華晨抗癌藥業(yè)有限公司提供的131I-chTNT注射液瘤體內(nèi)直接注入50 mCi。

1.3 療效評(píng)估及術(shù)后并發(fā)癥觀(guān)察

每例患者在注藥前、及注藥后第7天都進(jìn)行完整的病史、體格檢查和一連串的實(shí)驗(yàn)室檢查,包括影像學(xué)檢查、心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶狀況。注藥后第7天進(jìn)行核素掃描,觀(guān)察藥物在治療部位的濃聚情況,測(cè)出瘤和非瘤之比(T/NT)。此后每4周復(fù)查CT記錄腫瘤大小,隨訪(fǎng)生存時(shí)間。采用WHO不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)觀(guān)察。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

耐心講解手術(shù)的具體方法及技術(shù)特點(diǎn),以減少患者焦慮,恐懼等不良情緒對(duì)手術(shù)的影響,詳細(xì)說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)及其必要性,并指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿,介紹治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適感覺(jué)及應(yīng)對(duì)措施,交代術(shù)后的注意事項(xiàng)(如穿刺處加壓包扎與平臥的目的等)?？山柚晒Σ±?讓術(shù)后恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法,有助于減輕患者對(duì)介入手術(shù)的不確定感,通過(guò)上述方法,增強(qiáng)患者的治療信心,并在術(shù)中保持最佳心理狀態(tài)[6]。術(shù)前所有患者需行碘過(guò)敏試驗(yàn),方法為取碘對(duì)比劑0.1 mL于手腕處做皮內(nèi)注射,10～20 min觀(guān)察反應(yīng),如有局部紅腫、硬塊,直徑超過(guò)1 cm為陽(yáng)性。陰性患者方可行131I-chTNT單克隆抗體放射免疫治療。

2.1.2 一般護(hù)理

檢查局部皮膚是否有破潰,保持皮膚清潔,貼身穿著病員服,注意保暖及休息。對(duì)于不能自行排尿的高齡患者均予留置導(dǎo)尿,控制血壓,空腹血糖,避免術(shù)中突發(fā)心腦血管意外。

2.1.3 飲食及藥物準(zhǔn)備

術(shù)前禁食6 h以上,遵醫(yī)囑所有患者提前3～6 d口服復(fù)方碘溶液0.7 mL(約10～15滴),每日3次,封閉甲狀腺。術(shù)前24 h給于生長(zhǎng)抑素0.3 mg持續(xù)維持,抑制胰酶分泌。

2.1.4 建立靜脈通路

在健側(cè)建立靜脈通道,以備搶救時(shí)使用,保持輸液通暢,接好三通管,便于術(shù)中給藥。

2.1.5 搶救儀器及藥物準(zhǔn)備

由醫(yī)護(hù)雙人檢查核對(duì)搶救藥品及搶救儀器設(shè)備性能,處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 嚴(yán)格查對(duì)制度

核對(duì)患者信息及手術(shù)部位,協(xié)助患者擺放體位并給于妥善固定,暴露手術(shù)區(qū)域,給于患者心電監(jiān)護(hù),吸氧,建立靜脈輸液通道。在甲狀腺,性腺等部位用鉛布簾局部遮擋,以減少涉嫌輻射對(duì)患者的損傷,對(duì)于年老體弱或患肢劇痛者,遵醫(yī)囑可給于芬太尼基礎(chǔ)麻醉并觀(guān)察患者呼吸神智情況,使手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 病情觀(guān)察

密切觀(guān)察患者神志及生命體征變化,每15～30 min測(cè)量一次并記錄,出現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)師處理。

2.2.3 術(shù)中放射防護(hù)

手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士均穿鉛衣防護(hù),嚴(yán)禁物品亂丟、亂放。操作動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確,避免損壞粒子外殼致放射源泄漏。術(shù)前術(shù)后必須清點(diǎn)核對(duì)粒子數(shù)目,確保準(zhǔn)確無(wú)誤、嚴(yán)禁損壞,裸露。手術(shù)結(jié)束后將剩余粒子交于同位素室。

2.3 術(shù)后護(hù)理

(1)常規(guī)護(hù)理:臥床休息24 h,觀(guān)察穿刺部位有無(wú)出血,局部血腫,局部疼痛情況。避免穿刺處出血。(2) 飲食護(hù)理:禁食24 h,術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查血尿淀粉酶,排除急性胰腺炎后,可由清淡飲食逐漸過(guò)渡到普食。禁食期間注意營(yíng)養(yǎng)支持及檢測(cè)出入量及血糖變化。(3) 用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑,術(shù)后48 h給于生長(zhǎng)抑素0.3 mg持續(xù)維持,抑制胰酶分泌。(4)放射防護(hù)的護(hù)理:有效防護(hù)包括距離防護(hù)、屏障防護(hù)和時(shí)間防護(hù)。治療結(jié)束后在患者身上覆蓋鉛制橡皮裙?；颊呋夭》亢笞詈米稳瞬》?住多人病房時(shí),病床間距應(yīng)在1 m以上,患者勿懷抱兒童,與家人保持1 m以上的距離即可達(dá)到防護(hù)要求,6個(gè)月后則無(wú)需防護(hù)[7]。醫(yī)護(hù)人員各種操作護(hù)理集中進(jìn)行,縮短被照射時(shí)間,穿鉛防護(hù)衣物、圍脖,同時(shí)護(hù)士還要給家屬講解防護(hù)的相關(guān)知識(shí)。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

(1) 出血:術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血,需密切觀(guān)察生命體征的變化,記錄出入量。如有血壓持續(xù)下降,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,盡早處理;按醫(yī)囑給予止血藥,輸血,調(diào)整補(bǔ)液速度。(2) 發(fā)熱:鼓勵(lì)患者多飲水,給予酒精擦浴進(jìn)行物理降溫,給予藥物降溫,體溫在1 d后恢復(fù)正常。(3) 胃腸功能障礙:因藥物與胃及十二指腸較近,引起胃十二指腸放射性炎癥而出現(xiàn)不同程度的胃腸道癥狀,如惡心、嘔吐等?？勺襻t(yī)囑給予禁食及甲氧氯普胺肌肉注射,癥狀消失。(4) 胰瘺:是胰腺癌治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥,胰瘺的處理主要是充分引流,加強(qiáng)切口周?chē)つw的護(hù)理,保持切口周?chē)鍧?、干?營(yíng)養(yǎng)支持。

3 討論

胰腺癌是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一,而不可手術(shù)切除的晚期胰腺更是中位生存時(shí)間不足6個(gè)月。最近一些吉西他濱聯(lián)合新型靶向藥物(如西妥昔單抗、厄洛替尼等)的Ⅱ期及Ⅲ期試驗(yàn)也獲得了令人鼓舞的結(jié)果,但遠(yuǎn)遠(yuǎn)還未能達(dá)到人們期望的效果。

最近一些研究探索將靶向治療性放射性核素注入腫瘤的核心,從而達(dá)到有效治療實(shí)體瘤的目的[8]。這些研究中,放射性131I和Y-90在惡性淋巴瘤患者中取得顯著的成功,但大多數(shù)實(shí)體瘤,包括胰腺腫瘤,都沒(méi)有用這種方法進(jìn)行了充分的研究。因此,131I-chTNT單克隆抗體放射免疫治療是治療胰腺惡性腫瘤的新的探索,由本組治療腫瘤初步結(jié)果看,有效率為36%,中位生存期為43周,療效已達(dá)到臨床化療效果,而毒副反應(yīng)遠(yuǎn)低于化療,有臨床推廣價(jià)值。

在14例131I-chTNT單克隆抗體放射免疫治療胰腺癌患者的護(hù)理過(guò)程中,我們采用了全過(guò)程責(zé)任制的科學(xué)化整體護(hù)理流程,對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后存在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)評(píng)估,探索出了適應(yīng)于該項(xiàng)新治療方法的護(hù)理流程,保證了各項(xiàng)護(hù)理措施的準(zhǔn)確實(shí)施,得到了患者的肯定,保證了手術(shù)的順利進(jìn)行,有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。