戴佳文，周 艷，梁宗敏，汪 羽，陳 銘，姜 敏，趙春明，季文祥，馬麗麗，吳 健

(泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225499)

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護(hù)中心對(duì)社會(huì)資本逐步放開(kāi)，醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療制度進(jìn)一步完善，家庭醫(yī)生簽約制進(jìn)一步實(shí)施，我國(guó)分級(jí)診療制度變得更加清晰、科學(xué)及合理，醫(yī)療資源的重新分布成為一種趨勢(shì)。而地市級(jí)醫(yī)院的門診量及住院病人的分流將會(huì)影響其醫(yī)院效益，這就要求地市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)型[1，2]。地市級(jí)醫(yī)院承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥患者的救治任務(wù)，承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)代表該地區(qū)醫(yī)、教、研發(fā)展方向和醫(yī)療技術(shù)水平。從醫(yī)院的發(fā)展以及醫(yī)改的目標(biāo)來(lái)看，地市級(jí)醫(yī)院向臨床研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型是一種必然趨勢(shì)[3，4]。

泰州市人民醫(yī)院從2014年起，啟動(dòng)醫(yī)院從臨床型向臨床研究型的轉(zhuǎn)型發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)、教、研取得了質(zhì)的變化。本文通過(guò)分析醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展帶來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量變化，總結(jié)實(shí)施醫(yī)院向臨床研究型轉(zhuǎn)型發(fā)展的路徑，以期為分層次有規(guī)劃地推進(jìn)醫(yī)院向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展提供參考。

1 臨床研究型醫(yī)院概述

2003年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院姜昌斌等[5]在《中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志》發(fā)表的“科教興院創(chuàng)辦研究型醫(yī)院”一文中首次提出“研究型醫(yī)院”的概念。隨后，國(guó)內(nèi)數(shù)十家大型醫(yī)院先后提出建設(shè)研究型醫(yī)院的目標(biāo)。至2011年，建設(shè)研究型醫(yī)院被國(guó)家多個(gè)部門聯(lián)合確定為國(guó)家指導(dǎo)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的重大戰(zhàn)略[6]。

創(chuàng)建研究型醫(yī)院是醫(yī)療體制深化改革的內(nèi)在要求和必經(jīng)之路。研究型醫(yī)院是以新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和新的醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)生與傳播為使命，堅(jiān)持臨床與科研并舉，在自主創(chuàng)新中不斷催生高層次人才和高水平成果，推動(dòng)臨床診療水平持續(xù)提高，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人類健康做出重要貢獻(xiàn)的一流醫(yī)院[7]。

2 泰州市人民醫(yī)院向臨床研究型轉(zhuǎn)型發(fā)展的具體做法

2.1 充分運(yùn)用管理手段

實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵轉(zhuǎn)變要實(shí)現(xiàn)技術(shù)應(yīng)用向技術(shù)產(chǎn)出的轉(zhuǎn)變，并積極探索轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)效機(jī)制。泰州市人民醫(yī)院以分級(jí)診療、DRGs為推手，促進(jìn)臨床工作向“急危重癥”“疑難病癥”傾斜，實(shí)現(xiàn)病種優(yōu)化；建立MDT多學(xué)科聯(lián)合診治模式，建立全院規(guī)范化、一體化的診治體系；建立跨學(xué)科聯(lián)合科研團(tuán)隊(duì)，形成全院共享型科研體系；鼓勵(lì)學(xué)科建設(shè)前沿化，建立重點(diǎn)科研項(xiàng)目創(chuàng)新評(píng)價(jià)體系；發(fā)展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，實(shí)現(xiàn)科研與臨床深度融合。梳理完善質(zhì)量管理制度流程1368條后，新增制度215條，修訂制度627條，廢除制度24條。建設(shè)學(xué)科量化考核和學(xué)科發(fā)展規(guī)劃制度，對(duì)?？颇芰M(jìn)行評(píng)估，創(chuàng)建階梯式學(xué)科。

2.2 確定目標(biāo)，分階段有步驟地推進(jìn)轉(zhuǎn)型

通過(guò)技術(shù)轉(zhuǎn)型、多中心建設(shè)，泰州市人民醫(yī)院構(gòu)建了現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度。優(yōu)先開(kāi)展限制類技術(shù)為疑難疾病診治提供保障；鼓勵(lì)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)項(xiàng)目開(kāi)展與專利申請(qǐng)；創(chuàng)建國(guó)家及區(qū)域救治中心；打造區(qū)域影像、病理、檢驗(yàn)檢查中心，建立區(qū)域性樣本庫(kù)；加強(qiáng)臨床研究型人才培養(yǎng)，形成階梯性梯隊(duì)人才；建成大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，形成共享的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[8]，規(guī)范數(shù)字化醫(yī)院。

2.3 充分運(yùn)用管理工具，對(duì)醫(yī)、教、研進(jìn)行全過(guò)程提升

2.3.1 構(gòu)建SMART原則下的醫(yī)務(wù)管理

通過(guò)組織架構(gòu)、流程、核心制度、績(jī)效考核等要素，建立標(biāo)準(zhǔn)化信息化平臺(tái)，充分利用管理工具，明確醫(yī)療、科研、教學(xué)等各個(gè)方面的運(yùn)行流程和標(biāo)準(zhǔn)，便于督促和考核[9]。對(duì)醫(yī)院的服務(wù)、“三合理”、檢驗(yàn)檢查、慢病管理、特殊診療進(jìn)行考評(píng)指標(biāo)規(guī)范以及周期性PDCA分析(Plan計(jì)劃，Do執(zhí)行，Check檢查，Act處理)，這些都需要在SMART原則(Specific具體的，Measurable可衡量的，Attainable可實(shí)現(xiàn)的，Relevant相關(guān)的，Time-based有時(shí)限的)下進(jìn)行，才能構(gòu)建有效的PDCA鏈，讓醫(yī)院得以持續(xù)改進(jìn)。

2.3.2 構(gòu)建JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)療質(zhì)量管理路徑

國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)是醫(yī)院服務(wù)與管理的最高水平認(rèn)證機(jī)構(gòu)[10]，要求醫(yī)院以患者的安全為目標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量和安全項(xiàng)目管理體系，制定中長(zhǎng)期規(guī)劃，以自主創(chuàng)新的科學(xué)研究推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不斷提高科研管理效能[11]。為了與JCI目標(biāo)相一致，泰州市人民醫(yī)院貫徹執(zhí)行臨床路徑，三級(jí)、四級(jí)手術(shù)比上升、平均住院日的下降、患者滿意度提高，還對(duì)醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，并進(jìn)行定期總結(jié)、分析、整改，形成以患者安全與滿意為目標(biāo)的醫(yī)院能力建設(shè)。

2.3.3 構(gòu)建SOP流程下的核心制度管理模式

質(zhì)量管理是研究型醫(yī)院建設(shè)的核心，而構(gòu)建一整套完善的質(zhì)量管理體系是其前提和保證。18項(xiàng)核心制度的落實(shí)需要進(jìn)行以科室為單位的細(xì)化，泰州市人民醫(yī)院建立全院統(tǒng)一的SOP流程(Standard Operating Procedure，即標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序)，將臨床路徑管理目標(biāo)化、危急重癥救治時(shí)間節(jié)點(diǎn)化，提升了三級(jí)、四級(jí)手術(shù)比，大力發(fā)展微創(chuàng)、再生、智能醫(yī)學(xué)，不斷提高高層次的醫(yī)療質(zhì)量水平[12]。建立臨床診療評(píng)價(jià)體系，圍繞診斷符合率、危重病人搶救成功率、I類切口抗生素使用合格率、病歷處方合格率、床位使用率、日間手術(shù)開(kāi)展率、平均住院日、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、不良事件上報(bào)等指標(biāo)建立可操作質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，創(chuàng)新質(zhì)量考核方法。定人、定崗、定環(huán)節(jié)、定操作，定期考核，動(dòng)態(tài)管理。提升醫(yī)療質(zhì)量安全管控的水平。

2.3.4 構(gòu)建MDT模式下的重點(diǎn)?？婆c學(xué)科建設(shè)

建設(shè)臨床研究型醫(yī)院需要一定數(shù)量的高素質(zhì)人才以支撐研究型科室的發(fā)展，而研究型科室的多少代表醫(yī)院整體技術(shù)水平。因此，構(gòu)建高層次的研究型科室是建設(shè)臨床研究型醫(yī)院必要條件。地市級(jí)醫(yī)院要發(fā)展研究型科室，就需要?jiǎng)?chuàng)造條件、引進(jìn)人才、加大與科研院所的合作，制定標(biāo)準(zhǔn)、明確方向，量化科技成果，最終形成自己的特色。但任何醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中，都會(huì)遇到人才緊缺的瓶頸。可以利用人才共享，建立MDT模式(Multiple Disciplinary Team，即多學(xué)科協(xié)作)下的重點(diǎn)專科與學(xué)科建設(shè)方案[13]，瞄準(zhǔn)國(guó)家重點(diǎn)、省重點(diǎn)、市重點(diǎn)階梯式推進(jìn)，確定醫(yī)院攻堅(jiān)性課題團(tuán)隊(duì)和創(chuàng)新性課題團(tuán)隊(duì)，確定國(guó)家自然科學(xué)基金、省自然科學(xué)基金、國(guó)家級(jí)省市科學(xué)進(jìn)步獎(jiǎng)(含引進(jìn)獎(jiǎng))。以科研帶學(xué)科，以學(xué)科帶?？?，以專科帶亞?？疲曰A(chǔ)學(xué)科帶臨床，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科兼容的重點(diǎn)?？仆七M(jìn)，使學(xué)科在高層次綜合發(fā)展，深層次專業(yè)發(fā)展。以重點(diǎn)學(xué)科為龍頭，建立優(yōu)勢(shì)學(xué)科群，以疾病診治為鏈條，聯(lián)合帶動(dòng)相關(guān)學(xué)科建設(shè)；以重大課題攻關(guān)為紐帶，提升學(xué)科建設(shè)的品質(zhì)。通過(guò)研究型科室的輻射帶動(dòng)作用推動(dòng)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展水平的整體提升，為可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件。

3 改革取得的成效

3.1 重點(diǎn)專科建設(shè)

泰州市人民醫(yī)院建成了省重點(diǎn)?？?0個(gè)，市重點(diǎn)?？?7個(gè)，2018年再完成3個(gè)省級(jí)重點(diǎn)申報(bào)，7個(gè)市級(jí)重點(diǎn)申報(bào)，實(shí)現(xiàn)市級(jí)重點(diǎn)專科全覆蓋。

3.2 危急重癥救治中心

泰州市人民醫(yī)院構(gòu)建了多學(xué)科聯(lián)合綜合平臺(tái)，逐步構(gòu)建胸痛中心、卒中中心、急救創(chuàng)傷中心、孕產(chǎn)婦急重癥救治中心、新生兒危急重癥救治中心。通過(guò)建設(shè)發(fā)展，各綜合救治平臺(tái)取得了較大成績(jī)。其中2016年胸痛中心建設(shè)完成205例PPCI，同期增長(zhǎng)37%；卒中中心靜脈溶栓45例，同期增長(zhǎng)近3倍，溶栓率達(dá)到13.6%，特別是動(dòng)靜脈橋接取得零的突破，全年完成4例動(dòng)脈取栓。吳階平泌尿外科中心的業(yè)務(wù)收入、病人收治、手術(shù)量增長(zhǎng)率分別為24.59%、24.69%、22.3%；2016年年中順利開(kāi)展了鈥激光治療新技術(shù)，通過(guò)優(yōu)勢(shì)品牌的建設(shè)極大提升了醫(yī)院品牌。

3.3 特色診療技術(shù)基地

泰州市人民醫(yī)院與中國(guó)醫(yī)藥城領(lǐng)先的科研平臺(tái)進(jìn)行了技術(shù)合作，建設(shè)特色診療技術(shù)基地，經(jīng)過(guò)緊密調(diào)研提出“一基地六中心”建設(shè)方案，成為省、市重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。

3.4 規(guī)范化質(zhì)量控制

泰州市人民醫(yī)院制定了《省級(jí)質(zhì)控信息上報(bào)制度》《質(zhì)控信息上報(bào)管理辦法(試行)》，規(guī)范上報(bào)流程。全院各受控?？剖〖?jí)信息上報(bào)整體質(zhì)量較2015年明顯提高，及時(shí)性為92.4%，準(zhǔn)確率為85.7%，較2015年同比分別上升0.7個(gè)百分點(diǎn)和14.6個(gè)百分點(diǎn)；每月省級(jí)信息上報(bào)率100%。胸痛中心通過(guò)了美國(guó)V5認(rèn)證，檢驗(yàn)科通過(guò)IS15189認(rèn)證。

3.5 階梯化人才培養(yǎng)

泰州市人民醫(yī)院不斷挑選優(yōu)秀的臨床年輕骨干人才進(jìn)入優(yōu)化培養(yǎng)機(jī)制，大力引進(jìn)人才，并將外來(lái)引進(jìn)與本土培養(yǎng)相結(jié)合，進(jìn)一步完善青年臨床技術(shù)人才培養(yǎng)體系。啟動(dòng)青年護(hù)理創(chuàng)新人才培養(yǎng)，加快護(hù)理創(chuàng)新人才的建設(shè)，以促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。組織編制青年管理人才培訓(xùn)規(guī)劃(2016-2020)，分步實(shí)施，逐步推進(jìn)，進(jìn)一步提高醫(yī)院行政管理水平和能力。醫(yī)院給予人才培養(yǎng)配套資金支持，其科研、論文、成果占全院總數(shù)的2/3左右，人才培養(yǎng)取得巨大成績(jī)。

4 改革中出現(xiàn)的問(wèn)題與愿景

臨床研究型醫(yī)院是醫(yī)院發(fā)展的新型模式，也是醫(yī)院管理的創(chuàng)新理論，值得積極探索與實(shí)踐。然而，醫(yī)院受發(fā)展背景和自身?xiàng)l件限制，在向臨床研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展探索中，也出現(xiàn)了一些問(wèn)題。例如，大多數(shù)醫(yī)院重臨床、輕科研，科研經(jīng)費(fèi)投入較少；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療任務(wù)較重，花費(fèi)在科研方面的精力不足；醫(yī)院專職科研人才隊(duì)伍發(fā)展不足，科研人力資源匱乏；由于科研平臺(tái)建設(shè)不足、科研平臺(tái)水平不高等問(wèn)題，科研轉(zhuǎn)化率有待提高。

在向臨床研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)積極轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念，醫(yī)、教、研全面發(fā)展，建立完善分級(jí)診療、有序就醫(yī)的規(guī)范體系，落實(shí)分級(jí)診療制度，減輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)于常見(jiàn)病的診療任務(wù)；加大對(duì)臨床科研的投入，調(diào)動(dòng)科研人才的積極性；吸引科研人才，引進(jìn)優(yōu)秀人才，建立專職臨床科研隊(duì)伍，促進(jìn)基礎(chǔ)科研成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化；加強(qiáng)科研平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)科研實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、學(xué)科發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)院向臨床研究型持續(xù)轉(zhuǎn)化。