章忠明 李橋川 賴永榕 鄧東紅 程 鵬 龐 蘭

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，南寧市 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

【提要】 傳統(tǒng)的課堂教學(xué)法是一種被動教學(xué)方法，難以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動積極性。在血液科的臨床課堂教學(xué)中引入以問題為基礎(chǔ)(problem-based learning，PBL)的教學(xué)模式，可促使學(xué)生積極主動思考問題，并綜合運用多種教學(xué)手段來解決問題，提高其綜合解決實際問題的能力。PBL教學(xué)病例體系建設(shè)、學(xué)習(xí)問題的構(gòu)建、檢索工具和工具書的運用等也是教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)。

臨床教學(xué)是將一名醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)為一名合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生之間起著過渡的橋梁作用。好的教學(xué)模式可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，有助于學(xué)生綜合素質(zhì)能力提高。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式以老師在課堂上講授為主，老師的知識能力和講課方法的差異，會影響教學(xué)效果；同時這也是一種填鴨式的教學(xué)模式，強調(diào)以老師授課為主，整個過程中學(xué)生僅僅是被動接受，不利于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力，不利于師生雙方之間的交流，也不利于培養(yǎng)學(xué)生主動解決問題的能力。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[1]。該教學(xué)方法的核心是以學(xué)生為核心提出問題，學(xué)生通過查閱各種工具書和文獻(xiàn)檢索，找到問題的答案，整個過程中強調(diào)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，老師僅僅起到引導(dǎo)作用，鼓勵學(xué)生通過各種現(xiàn)有的手段主動學(xué)習(xí)，找到解決問題的答案；同時針對學(xué)生各組之間不同的答案，進(jìn)行深入的剖析，找出各組不同答案之間的差異，指出存在的問題，啟發(fā)學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)，自主解決問題，是一種主動的學(xué)習(xí)模式。目前PBL教學(xué)模式已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育中一種重要的教學(xué)模式，在各個醫(yī)學(xué)院校中獲得了廣泛的應(yīng)用[2-3]。筆者從2013年開始應(yīng)用PBL教學(xué)模式進(jìn)行血液系統(tǒng)疾病授課，初步積累了一些PBL教學(xué)經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 PBL教學(xué)法的應(yīng)用

PBL的具體教學(xué)過程包括“根據(jù)教學(xué)內(nèi)容需要，選擇合適的病例，將病例資料整理做成PPT課件-以典型病例為核心，設(shè)計合適的問題-教研室把病例PPT課件發(fā)給各個學(xué)習(xí)小組-學(xué)習(xí)小組成員查閱文獻(xiàn)資料(教科書、參考書、各種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫)-學(xué)習(xí)小組進(jìn)行組內(nèi)討論-歸納總結(jié)-課堂陳述觀點”。筆者在實際的PBL教學(xué)中以班級為基礎(chǔ)，劃分為若干學(xué)習(xí)小組，每個小組有一個小組長，負(fù)責(zé)收集問題，召集同學(xué)尋找答案和討論，匯總答案，作為小組代表上來闡述本小組觀點。闡述完畢，進(jìn)行現(xiàn)場討論和點評，答案是開放性的，沒有對或者錯。筆者根據(jù)教學(xué)大綱要求，將血液內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容擬定為急性白血病、貧血和血小板減少性疾病等專題，每個專題配合相應(yīng)的典型病例，這些病例均取自臨床真實的病例，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及部分實驗室檢查，有針對性地設(shè)計合適的問題，在上課前一周交給學(xué)生，然后讓各個小組通過查找參考書、利用文獻(xiàn)檢索工具找到問題的答案，答案是開放性的。例如，在學(xué)習(xí)“缺鐵性貧血”相關(guān)內(nèi)容時提供一個教學(xué)病例：某女，25歲。因反復(fù)頭暈乏力3月入院。既往有較長時間的月經(jīng)增多病史。查體：生命征正常，神清，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，胸骨無壓痛，肝脾肋下未觸及。血常規(guī)：RBC 3.0×1012/L，Hb 75 g/L，WBC 6.5×109/L，PLT 350×109/L，MCV 67fl，MCH 25 pg，MCHC 280 g/L。思考題：①本病最可能的診斷是什么？與什么有關(guān)？②進(jìn)一步需要完善的檢查有哪些？③臨床上表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血的疾病有哪些？④下一步如何治療。要求每組學(xué)生根據(jù)臨床資料及提出的問題，查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，提出解決方案，做好討論發(fā)言準(zhǔn)備。由一名學(xué)生代表總結(jié)發(fā)言，其他學(xué)生補充。在此過程中， 教師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)作用， 鼓勵每一個學(xué)生積極參與討論。在學(xué)生遇到難以解決的問題時，給予適當(dāng)?shù)膯l(fā)和幫助，有助于討論順利進(jìn)行。學(xué)生討論完畢，由教師對學(xué)生闡述的觀點和討論情況進(jìn)行點評，對知識要點進(jìn)行歸納總結(jié)。

2 PBL教學(xué)法的課堂教學(xué)應(yīng)用體會

2.1 PBL教學(xué)病例體系建設(shè) 在PBL教學(xué)中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)教學(xué)大綱要求，從實際臨床工作中選擇具有代表性的典型病例。同時教師在平時工作中，遇到合適的病例，應(yīng)當(dāng)收集完整病歷資料，做成自己的病例庫體系，可以在需要的時候用來制作PBL教學(xué)病例[4]。對于血液科來說，比較特殊的地方就是實驗室檢查，我們在收集病歷資料時，除了病史、體格檢查，還有患者的血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)數(shù)據(jù)等，還應(yīng)盡量完善血液學(xué)課程MICM數(shù)據(jù)。所以，好的PBL教學(xué)也來自于教師平常的積累。

2.2 問題的構(gòu)建 在PBL教學(xué)中，提出合適的問題也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，好的問題可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)。這個需要結(jié)合學(xué)生的實際情況，目前所掌握的醫(yī)學(xué)知識程度、學(xué)生的學(xué)習(xí)能動性、獲取知識途徑等來設(shè)計。在PBL教學(xué)中，筆者建議切忌提出與所選病例沒有關(guān)系的問題、脫離客觀實際的問題，這樣會打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，不利于PBL教學(xué)開展。在PBL教學(xué)模式下，教師應(yīng)當(dāng)結(jié)合學(xué)生知識程度和所選病例，提出切合實際的醫(yī)學(xué)問題，有助于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維[5]。

2.3 檢索工具和工具書的運用 在PBL教學(xué)中，應(yīng)當(dāng)鼓勵學(xué)生使用各種工具來尋找問題的答案。在學(xué)習(xí)小組內(nèi)部，由組長統(tǒng)一安排，可以讓一部分學(xué)生去圖書館查找工具書，尋找書本上的答案；也可以讓學(xué)生通過各種文獻(xiàn)檢索工具，在各個網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中(CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫等)尋找問題答案[6]。這樣可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，同時也可以測試學(xué)生對于文獻(xiàn)檢索工具的掌握程度，還培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。

在筆者的教學(xué)實踐中，體會到與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL 教學(xué)法具有幾個明顯優(yōu)點：一是能極大地調(diào)動學(xué)生的積極性；二是有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力；三是學(xué)生能夠通過查閱文獻(xiàn)掌握更多的文獻(xiàn)檢索工具，對于以后科研能力和臨床能力培養(yǎng)是很有幫助的；四是學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)，提高自學(xué)能力和解決問題的能力。

總之， 將PBL教學(xué)模式引入到血液內(nèi)科課堂教學(xué)中，其教學(xué)效果是肯定的，有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性、培養(yǎng)正確的臨床思維、提高了解決問題能力和培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。