葛艷麗，王志榮，楊長青

（同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海 200065）

近年來醫(yī)患糾紛屢見報端，每一起事故在引發(fā)輿論熱議的同時，對將來從事醫(yī)療工作的醫(yī)學生帶來了不小的困擾。從各大新聞媒體和業(yè)內(nèi)醫(yī)患矛盾調(diào)解機構的報道來看，很多時候因醫(yī)患間溝通欠妥而導致矛盾激化[1]，這必然使還未進入臨床工作的醫(yī)學生對自己的從醫(yī)選擇產(chǎn)生疑問、困惑甚至放棄成為一名醫(yī)生。目前醫(yī)學院校逐漸開設了醫(yī)學人文課程，讓學生在理論學習階段就開始認識到人文關懷的重要性[1]。而在從傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式到“生物—心理—社會”醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變過程中，醫(yī)學人文關懷主要體現(xiàn)為要整體、綜合地看待每一名患者，包括對患者軀體健康的關懷、心理健康的關懷和對生命的終極關懷幾個方面。醫(yī)學人文關懷的實現(xiàn)離不開良好的醫(yī)患溝通。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在《福岡宣言》中指出：“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)?！币虼?，提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力，是當前醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)學教育亟待解決的一個問題。

1 人文理念熏陶

醫(yī)學的起源是一種自發(fā)的、原始的、幫助他人解除痛苦的善意行為，醫(yī)學發(fā)展歷史一直都體現(xiàn)著人文關懷的光輝。近年來，醫(yī)學技術迅猛發(fā)展，醫(yī)院科室和專業(yè)劃分日趨細致，醫(yī)學發(fā)展更多關注各專業(yè)學科技術領域的進步，關注單純藥物或手術療效的觀察，卻忽視了患者作為一個整體的人的感受。除軀體疾病的康復外，患者患病期間情感上、精神上的需求被大多數(shù)醫(yī)護人員甚至家屬所忽視。導致這一狀況的原因之一就是，醫(yī)學教育的初級階段即理論授課階段，教師和學生過于重視專業(yè)課程學習而忽視了人文素養(yǎng)培養(yǎng)。人文關懷就是對人的生存狀況的關懷，對人的尊嚴與符合人性的生活條件的肯定，對人類解放和自由的追求[2]。醫(yī)學人文關懷存在于醫(yī)學行為之中，是醫(yī)學人文精神具體的“物化”過程與結果，體現(xiàn)的是對人、人的生命與身心健康在終極意義上的關愛。

當前很多醫(yī)學院校設置了醫(yī)學倫理學、醫(yī)學人文關懷等課程，但大多采用單一的“說聽”教學模式，教師按教材講，學生當故事聽，最終考核基本上人人都可以輕松通過。而真正進入臨床實踐階段后，醫(yī)學生面對各種病情復雜的患者及要求多樣的患者家屬時，往往做不到真正的人文關懷，容易出錯。當前醫(yī)療環(huán)境較為復雜，臨床帶教教師每天承擔了大量的醫(yī)療工作，難以投入很多精力進行醫(yī)學生人文素質(zhì)培養(yǎng)，甚至常因為醫(yī)療工作未能按計劃順利進行而出現(xiàn)抱怨等不良情緒，影響到參加臨床實踐的醫(yī)學生。因此，除前期理論授課外，醫(yī)學生在臨床實踐階段也需要專門的人文關懷教育，并且要具體落實到對患者的醫(yī)療服務中，包括換位思考、工作中保持高度責任心、關注患者心理需求和維護患者及其家屬的尊嚴、權益等。

2 個人形象塑造

學生在校學習時更注重專業(yè)知識的獲取，在進入社會不同領域工作后，才能體會到單純依靠專業(yè)知識難以做到事半功倍，而良好的個人形象有助于工作的順利進行。個人形象塑造通常在銷售、教師等行業(yè)比較受重視，而在醫(yī)學教育中很少提及。個人形象不僅指人的外貌，而是集合了人的衣著外表、談吐修養(yǎng)、人格魅力等一系列特征。在醫(yī)患溝通過程中，患者一般會通過對醫(yī)生個人形象的觀察做出初步判斷，衣著整潔、語氣親切、表達清晰的醫(yī)生更容易贏得患者的信任、尊重和理解。因此醫(yī)學生從臨床實踐階段開始，就要重視塑造良好的個人形象，這是在很長時間內(nèi)被大多數(shù)醫(yī)學教育者忽視的一個重要問題，也是我國醫(yī)生群體與國外差別較大的地方。

3 醫(yī)患溝通前期準備

在我國，當一名患者被告知患有某些疾病，尤其是比較嚴重的疾病如腫瘤、臟器功能衰竭等時，患者本人的意愿總是被眾多家屬的決定所干擾，甚至被剝奪了知情權。因此，當患者或家屬的不同需求得不到滿足時，醫(yī)患矛盾激化，此時醫(yī)患溝通就顯得尤為重要。

3.1 深刻理解醫(yī)患關系背后的意義

醫(yī)患關系是一種特殊的人際關系，以有專業(yè)背景的醫(yī)務人員為主導，患者及其家屬為主體的一種互動關系，醫(yī)患雙方相互尊重、信任、理解，讓醫(yī)療過程順利進行，達到促進患者康復的目的。這要求醫(yī)務人員轉(zhuǎn)變觀念，在進行醫(yī)療實踐過程中除運用“望聞問切、望觸叩聽”的專業(yè)本領解決醫(yī)學問題外，還會“察言觀色、體貼入微”，安撫患者情緒，建立和諧醫(yī)患關系，避免醫(yī)療糾紛。

3.2 充分理解患者的心理

患者軀體疾病會影響到日常工作、生活，在受到病痛煎熬的同時，個人價值被低估，加之可能要負擔比較高昂的醫(yī)療費用，或多或少有焦躁、憤怒、恐慌等情緒。如果醫(yī)務人員不能換位思考，很容易被患者的不良情緒影響，從而導致在醫(yī)療實踐中出現(xiàn)矛盾。

3.3 提前了解患者背景

患者存在較大的個體差異，不同患者的心理、文化、社會背景不同，對應的溝通期望和溝通方式也不同，因此了解患者受教育程度、家庭關系、經(jīng)濟狀況等個人背景，在醫(yī)患溝通中起著重要作用。有觀點認為醫(yī)療行業(yè)是一種服務性行業(yè)，醫(yī)院和醫(yī)務人員為患者提供診斷疾病、分析病情進展和提出最佳解決方案等服務。但是現(xiàn)代醫(yī)學技術不能滿足患者提出的所有關于疾病治療的要求，醫(yī)院客觀條件也很難滿足患者及其家屬的生活需求。在這些現(xiàn)狀不能完全改善的情況下，醫(yī)務人員只有充分了解患者的背景、就醫(yī)心理等，才能進行良好的醫(yī)患溝通，建立和諧的醫(yī)患關系。

4 溝通技巧培訓

溝通作為一項技能不是與生俱來的，而需要不斷學習和實踐才能逐漸掌握。醫(yī)患溝通學作為一門獨立的學科，早已成為國外醫(yī)學生的必修課程，強調(diào)把理論和實踐相結合。實踐證明，良好的溝通可提高患者治療依從性[3]。醫(yī)患溝通的特殊性在于醫(yī)患雙方醫(yī)學信息不對等，因此在溝通中醫(yī)生的引導至關重要。

4.1 溝通前建立和諧的關系

做好溝通前的準備，保持自身儀表整潔，調(diào)整狀態(tài)，避免將個人不良情緒帶到工作中。溝通過程中注意自己的語調(diào)、姿勢、面部表情，運用通俗易懂的語言向患者及其家屬解釋。同時保持眼神交流，耐心傾聽，了解對方需求，適時肯定，以便在后期建立以治療疾病為共同目的的合作關系。

4.2 采集病史過程中收集個人信息

采集病史過程中使用問候性語言，增加親切感。表達要條理清晰，得到的信息要經(jīng)過患者或其家屬確認，以增強可信度。通過病史采集，對患者性格、家庭及社會背景有大概了解，制訂個體化的治療方案。國外研究表明，如果在患者住院前就能收集完整的信息，包括文化程度、經(jīng)濟狀況、宗教信仰等，住院期間的護理質(zhì)量更能得到患者的肯定。

4.3 病情告知過程中維護患者的尊嚴和權益

無論何種社會背景的患者都有著相同的心態(tài)——悲傷，而悲傷在心理學范疇通常有5個階段：拒絕、憤怒、協(xié)商、沮喪、接受。在告知病情過程中，患者或其家屬難免處于悲傷的不同階段。因此，醫(yī)生要懷有同理心，注重維護患者的尊嚴和權益[4]。告知病情時要選擇安靜、舒適的地點，盡量揣摩患者及其家屬的心理，用委婉的語氣漸進式地說明，并進行耐心詳細的解釋，以減輕患者及其家屬的心理負擔。當然，這些技巧需要在平日的觀察、學習、揣摩中掌握。

5 加強心理建設

醫(yī)學生雖經(jīng)過較長時間的理論學習，但初入臨床會發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實狀況與書本理論知識存在較大差距。例如，各種疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)不都是教材中所描述的典型情況，患者來自社會不同階層，需要的溝通方式也各不相同。尤其是當前醫(yī)療環(huán)境下，患者對醫(yī)生和醫(yī)院不信任，不愿意在就診過程中由實習生接待和治療。因此，患者及其家屬對醫(yī)學生參與的病史詢問、體格檢查以及各種醫(yī)療操作有抵觸情緒甚至直接拒絕。面對這種狀況，醫(yī)學生實習積極性受到影響，容易產(chǎn)生各種心理問題。國外比較重視醫(yī)生心理疏導，通常醫(yī)生遇到醫(yī)療糾紛或事故后，醫(yī)院管理部門會派專業(yè)心理咨詢?nèi)藛T對其進行評估，必要時進行心理治療。此外，國外臨床心理學課程不僅涉及病理研究等基礎課程，還有重要的臨床干預以及實踐類課程[5]。而我國大多數(shù)醫(yī)學院校很少有專門的心理輔導人員跟蹤隨訪進入臨床實踐階段的醫(yī)學生，因此醫(yī)學生心理建設并未得到重視，面對新環(huán)境不能及時進行心理調(diào)適，也無法在遇到醫(yī)患溝通問題時得到有效的幫助。因此，委派專門人員對實習醫(yī)學生進行定期心理評估、指導和心理疏導非常重要。同時，臨床帶教教師也有責任和義務用師德之風、人格魅力去熏陶、感染每一名醫(yī)學生。

在醫(yī)學生醫(yī)患溝通技巧培訓中，應避免傳統(tǒng)教師單向灌輸教學模式。有研究證明，在臨床實踐課程中，通過角色扮演可以把知識性、趣味性巧妙地融入教學中，使學生感受到不同患者的心理變化特點，提高專業(yè)水平和創(chuàng)新能力[6]。因此，通過多種方式進行醫(yī)患溝通技巧培訓，加強醫(yī)學人文關懷理念的滲透，有助于提高醫(yī)學生獨立分析和解決問題能力，值得在今后的醫(yī)學教學中深入研究和探討。

[1]馬靜松，孫福川.醫(yī)學人文關懷理念的缺失與重建[J].中國醫(yī)學倫理學，2008，21（5）：104-105.

[2]葉壽惠.新醫(yī)改形勢下的護理糾紛原因分析與對策探討[J].重慶醫(yī)學，2008，37（8）：887-888.

[3]Hahn S R.Patient-centered communication to assess and enhance patient adherenceto glaucomamedieation[J].Ophthalmology，2009，116（11）：37-42.

[4]Pang D，Senaratana W，Kunaviktikul W，et al.Nursing values in China：The expectations of registered nurses[J].Nurs Health Sci，2009（11）：312-317.

[5]杜蓮，王婷，胡華.融入心理學技術的醫(yī)患溝通技能實踐課程初探[J].醫(yī)學與哲學，2012，12（33）：63-64.

[6]姚萍.關于中國臨床心理學系統(tǒng)培訓的探討[J].中國臨床心理學雜志，2010，18（3）：385-389.