許先軍,何芳芳,詹善余,潘 文

(寧國市人民醫(yī)院 普外科，安徽 寧國 242300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是膽囊良性病變治療的金標(biāo)準(zhǔn)，然而隨著LC手術(shù)的普及和推廣，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也逐漸增多，LC術(shù)后膽管結(jié)石殘留是眾多并發(fā)癥之一。對LC術(shù)后膽管殘留結(jié)石的界定，多數(shù)學(xué)者[1-2]認(rèn)為是LC術(shù)后1年內(nèi)又發(fā)現(xiàn)的膽管結(jié)石，而將術(shù)后1年后發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為再生結(jié)石。據(jù)報道，LC術(shù)后膽管結(jié)石殘留發(fā)生率為0.48%～2.8%[3-4]。我科自2012年1月～2017年6月共完成LC 3657例，其中因膽囊結(jié)石行LC治療3118例，術(shù)后殘留膽管結(jié)石37例，發(fā)生率為1.2%。筆者從這37例的術(shù)前、術(shù)中一些相關(guān)因素中尋找發(fā)生LC術(shù)后膽管結(jié)石殘留的原因，以期能夠采取相應(yīng)措施，減少或避免術(shù)后膽管結(jié)石殘留的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共37例，男16例，女21例；年齡26～71歲；LC術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎8例，其中頸部結(jié)石嵌頓5例；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎29例，均為膽囊多發(fā)性結(jié)石或充滿性結(jié)石。發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石殘留的時間為LC術(shù)后6～180 d，以腹脹、腹痛、眼黃、發(fā)燒等癥狀再次就診，經(jīng)超聲、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)等檢查診斷為膽管結(jié)石，其中膽囊管殘留結(jié)石6例，膽總管殘留結(jié)石24例，膽囊管及膽總管殘留結(jié)石7例；結(jié)石直徑2～12 mm，膽囊管直徑3～5 mm，膽總管直徑6～15 mm。

1.2 治療方法 37例患者中行開腹膽總管探查、膽囊管切除+T管引流術(shù)4例；腹腔鏡下行膽總管探查+T管引流術(shù)7例，行EST治療15例；膽囊管殘留結(jié)石者6例，行腹腔鏡下膽囊管切除術(shù)，成功4例，中轉(zhuǎn)開腹者2例；5例膽總管殘留結(jié)石經(jīng)抗炎、解痙、利膽、保肝等保守治療后復(fù)查MRCP，未再發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

37例患者均治愈。4例開腹膽總管探查、膽囊管切除+T管引流者膽總管直徑8～11 mm，取出結(jié)石8枚，其中1例膽囊管殘留結(jié)石1枚、膽總管下段2枚，1例膽總管殘留結(jié)石2枚，2例膽總管殘留結(jié)石3枚，結(jié)石直徑2～10 mm；7例腹腔鏡膽總管探查+T管引流者取出結(jié)石15枚，直徑2～12 mm，結(jié)石位于膽總管中下段，膽總管直徑11～15 mm；15例行ERCP+EST的患者，膽總管直徑6～8 mm，取出結(jié)石10枚，直徑3～10 mm；6例膽囊管殘留結(jié)石行膽囊管切除者取出結(jié)石8枚，直徑3～8 mm。行膽總管探查+T管引流者術(shù)后1月行T型管造影，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，后拔出T型管。37例患者隨訪6～12月，未再發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石殘留。

3 討論

LC是膽囊良性病變的首選治療方式，其中膽囊結(jié)石應(yīng)用最為常見。但隨腹腔鏡膽囊切除例數(shù)的增加，術(shù)后膽道殘留結(jié)石的發(fā)生有增多趨勢。作者回顧性分析37例LC術(shù)后膽管殘留結(jié)石患者的完整臨床資料，就其臨床常見原因及其處理總結(jié)如下。

3.1 完善術(shù)前檢查，全面正確的評估。術(shù)前應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問既往有無黃疸、發(fā)燒及膽絞痛病史，有無膽源性胰腺炎發(fā)作病史，為是否進一步行MRCP檢查提供依據(jù)。其次，對于反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病人，特別是充滿性結(jié)石，結(jié)石直徑<10 mm、膽囊壁上有多發(fā)的膽固醇結(jié)晶、膽囊管有結(jié)石嵌頓的患者，膽囊內(nèi)結(jié)石掉入膽管內(nèi)可能性大，術(shù)前要足夠重視。另外，正確對待術(shù)前超聲檢查膽總管輕度擴張的提示及肝功能輕度異常的信號。當(dāng)超聲提示膽總管輕度擴張直徑8～10 mm時，臨床上需高度警惕膽總管有結(jié)石的可能。本組中，術(shù)前超聲提示膽總管直徑8 mm輕度擴張4例，術(shù)前未足夠重視，未行MRCP等進一步檢查而導(dǎo)致膽管結(jié)石的殘留。肝功能的輕度異常，尤其是AKP、r-GT和直接膽紅素的升高未引起重視，術(shù)后出現(xiàn)膽管結(jié)石殘留，本組發(fā)生5例。因此，術(shù)前檢查提示膽總管下段顯示不清、膽總管輕度擴張以及肝功能異常時，需常規(guī)行MRCP檢查排除膽管結(jié)石。

3.2 術(shù)中規(guī)范操作，防止膽囊內(nèi)結(jié)石掉入膽總管。研究發(fā)現(xiàn)很大一部分膽總管結(jié)石是由于術(shù)中操作致使膽囊結(jié)石進入膽總管，國內(nèi)文獻報道比例5%～29%，平均18%[5]。當(dāng)術(shù)中膽囊三角粘連水腫嚴(yán)重，大量脂肪組織堆積，頸部結(jié)石嵌頓、膽囊管、肝總管及右肝管顯示不清時，采取腹腔鏡下膽囊逆行切除。由于未阻斷膽囊管，操作過程中反復(fù)牽拉、擠壓等，膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石被擠入膽總管，造成術(shù)后膽管結(jié)石殘留的發(fā)生，因此LC術(shù)中逆切膽囊也是產(chǎn)生術(shù)后膽管殘留結(jié)石的危險因素。對于術(shù)中膽囊管的處理，有研究[6]表明膽囊管保留長度≥10 mm是術(shù)后膽管殘留結(jié)石的危險因素之一。由于擔(dān)心損傷膽管，術(shù)中解剖膽囊管時未能完全解剖顯露，保留較長的膽囊管，膽囊管殘端內(nèi)可能有一些細(xì)小結(jié)石殘留，術(shù)后膽囊管殘端結(jié)石也可進入膽總管。本組病例中，膽囊管殘端結(jié)石6例，行MRCP檢查，證實保留膽囊管長度≥10 mm的3例，膽囊管殘端長度5～10 mm的2例，膽囊管殘端長度<5 mm的1例。周照等[7]研究表明不保留膽囊管的腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可行，可避免膽囊管殘留結(jié)石。

3.3 術(shù)中正確判斷膽囊管的直徑與膽總管的擴張情況。術(shù)前超聲診斷，一般不能判斷膽囊管長度及直徑，對膽總管直徑大多能準(zhǔn)確判斷。但有的術(shù)前超聲診斷膽管不擴張，膽管內(nèi)未見結(jié)石，而術(shù)中解剖卻發(fā)現(xiàn)膽總管輕度擴張，直徑8～10 mm，術(shù)者未能正確處理也是術(shù)后膽管結(jié)石殘留的危險因素之一。另外本組中，LC手術(shù)記錄描述膽囊管直徑超過3 mm的6例，膽總管直徑8 mm的5例，未予重視及處置，導(dǎo)致術(shù)后膽管結(jié)石的殘留。這也表明膽囊管短粗是LC術(shù)后膽管結(jié)石殘留的常見原因。因此當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管輕度擴張、膽囊管短粗，術(shù)前相關(guān)檢查未證實膽管結(jié)石存在時，要足夠重視。術(shù)中可經(jīng)膽囊管行膽道造影或膽道鏡檢查，進一步判斷膽管有無結(jié)石存在并作相應(yīng)處理。劉芳等[8]研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影可提高膽總管結(jié)石診斷的敏感度，降低膽總管殘留結(jié)石發(fā)生率。

總之，隨著LC手術(shù)在基層醫(yī)院的普及，術(shù)后膽管結(jié)石的殘留報道也逐漸增多，如何將膽管結(jié)石殘留發(fā)生率降到最低，是外科醫(yī)師要認(rèn)真思考的問題。

LC術(shù)后一旦確診膽管結(jié)石殘留，應(yīng)及時處理，經(jīng)保守治療無效者需手術(shù)治療。手術(shù)方式可選擇EST，亦可采用腹腔鏡下或開腹膽道探查取石術(shù)。本組資料中，5例保守治療有效，15例行EST，11例行膽總管探查術(shù)，6例膽囊管殘余結(jié)石者行腹腔鏡下膽囊管切除術(shù)。因此，LC術(shù)后膽管結(jié)石殘留的處理，應(yīng)綜合膽管擴張程度、結(jié)石殘留的位置和數(shù)量以及術(shù)者水平、醫(yī)院的條件等，采取膽總管探查(腹腔鏡或開腹)、EST等個體化治療措施，盡量避免給患者造成更大的傷害。